腰椎间盘突出症围术期的护理.docVIP

腰椎间盘突出症围手术期的护理 腰椎间盘突出症是指由于椎间盘变性、纤维环破裂、髓核组织突出刺激和压迫马尾神经或神经根引起的一种综合征；是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症可发生在任何成年人，最多见于中年人，以20～50岁为多发年龄，男性多于女性。 【解剖生理】 椎间盘位于上下两椎体之间，由内部的髓核和外层纤维环组成，起弹性垫的作用，可吸收震荡引起的脊髓压力。由于下腰椎负重和活动范围大，故腰椎间盘突出多发生在L4～5、L5～S1。约10%病人有多处突出。 【病因】 退行性变是腰椎间盘突出的基本因素，积累伤则是主要诱发因素。 1、椎间盘退行性变 随年龄增长，纤维环和髓核水分减少，弹性降低，椎间盘变薄，易于脱出；此外，后纵韧带、椎体及椎间盘的退行性变改变使椎间盘结构松驰，抗震荡能力下降而易发生损伤。 2、损伤 反复弯腰、扭转、承重等慢性积累伤是椎间盘突出的主要诱发因素，腰部急性损伤也可造成椎间盘突出，如提取重物或暴力撞击。 3、遗传因素 有色人种发生率较低，小于20岁的青少年病人中约32%有阳性家族史。 4、妊娠 妊娠期盆腔、下腰部组织充血明显，各种结构相对松弛，而腰骶部又较平时承受更大的重力，增加了椎间盘损伤的机会。 【病理和分型】 当髓核经椎间盘薄弱处或破裂的纤维环处突出时，即可发生腰椎间盘突出症。椎间盘突出症有多种分型。 1、根据椎间盘突出的位置分型 （1）后外侧突型：突出的椎间盘位于中线偏外、神经根的前方，往往压迫相应部位的神经根。 （2）中央型：突出的椎间盘位于中线，可压迫脊髓、马尾神经和累及两侧神经根。 2、根据病理变化和CT、MRI所见分型 （1）膨隆型：纤维环部分破裂，但表层完整，髓核因压力而向椎管局限性膨出。 （2）突出型：纤维环完全破裂，髓核突入椎管，仅有后纵韧带或一层纤维膜覆盖，表面高低不平。 （3）脱垂游离型：破裂、突出的椎间盘组织或碎块脱入椎管内或完全游离。可引起神经根症状，且易压迫马尾神经。 （4）Schmorl结节及经骨突出型：前者是髓核经上下软骨板裂隙突入椎体松质骨内；后者是髓核沿椎体软骨终板和椎体间的血管通道向前韧带方向突出，形成椎体前缘的游离骨块。此两型无神经根症状。 【临床表现】 1、症状 （1）腰痛：最先出现的症状常为腰部急性剧痛或慢性隐痛。由于髓核突出、压迫和刺激纤维环外层及后纵韧带所致；一旦髓核突破纤维环和后纵韧带，腰痛反而可减轻。 （2）坐骨神经痛（sciatica）：绝大部分病人是L4～5、L5～S1椎间盘突出，故会发生坐骨神经痛。疼痛从下腰部向臀部、大腿后方、小腿外侧足背或足外侧放射，并可伴麻木感。咳嗽、排便或打喷嚏时因腹压增高，疼痛加剧。 （3）马尾神经受压综合征：中央型突出的髓核或脱垂游离的椎间盘组织可压迫马尾神经，出现鞍区感觉迟钝，大、小便和性功能障碍。 2、体征 （1）压痛：在相应的病变椎体间隙，棘突旁侧1cm处有深压痛、叩痛，并可引起下肢放射痛。 （2）脊柱变形和活动受限：约60%的病人脊柱正常生理弯曲消失，呈现腰椎侧凸、前凸或后凸，腰部各方向的活动受限；以腰椎前屈时最为明显。 （3）直腿抬高试验及加强试验阳性：病人仰卧、伸膝、被动抬高患肢，抬高至60°以内时，即出现坐骨神经放射痛，为直腿抬高试验阳性。当缓慢放下患肢，待放射痛消失后再被动背屈患侧距小腿关节以牵拉坐骨神经，若又出现放射痛，称为加强试验阳性。 （4）感觉、肌力和腱反射改变：当神经根受压时，受压神经支配的相应部位出现异常或麻木，肌力减退，部分病人表现为膝反射或跟腱反射减弱或消失。 【辅助检查】 1、影像学检查 （1）X线检查：能直接反映腰部有无侧突、椎体退行性变和椎间隙有无狭窄等。 （2）CT：可用于鉴别有无椎间盘突出或突出方向等。 （3）MRI：可显示椎管形态，全面反映出各椎体、椎间盘有无病变及神经根和脊髓受压情况。对本病有较大诊断价值。 （4）脊髓造影：可间接显示有无椎间盘突出及其程序。因该检查有一定并发症，应慎用。 2、电生理检查：如肌电图，可协助确定神经受损范围及程度，对诊断本病意义不大。 【处理原则】 依据临床症状的严重程度，采用非手术或手术方法治疗。 1、非手术治疗 首次发作，症状较轻的病人可采用非手术疗法缓解症状或治愈疾病。 （1）卧床休息：急性期让病人绝对卧硬床休息，一般卧床2～6周或至症状缓解。卧床时保持适当体位可减轻椎间盘受压。 （2）骨盆牵引：骨盆牵引可增加脊椎间隙宽度，减轻对椎间盘的压力和对神经的压迫，改善局部循环和水肿。一般采用骨盆水平牵引，牵引重量为7～15kg，牵引时抬高足端床脚作为反牵引力，每天2次，每次1～2小时，持续3～4周。 （3）药物治疗：目的为止痛、减轻水肿粘连及肌痉挛。 1）非甾体类抗炎药：用于镇痛，常用的有阿司匹林及布洛芬等。 2）皮质类固醇：为长效抗炎药