县人民医院医院等级评审自查报告.docVIP

XX县人民医院医院等级评审自查报告 县卫生局： 根据市、县卫生局工作安排，我院于ⅩⅩ年3月-5月认真组织全院职工学习了《二级综合医院评审标准（ⅩⅩ年版）》和《二级综合医院评审标准实施细则（ⅩⅩ年版）》，并根据《二级综合医院评审标准实施细则（ⅩⅩ年版）》的要求，进行了自查，初步认为具备二级甲等标准。现将我院等级评审自查情况报告如下： 基本情况 XX县医院始建于1953年，历经发展，目前成为全县唯一一所集医疗、急救、教学科研、预防保健为一体的县级综合医院。占地面积1.25万平方米，绿化面积0.18万平方米，医疗业务用房1.17万平方米，编制床位129张，实际开放床位70张。现有在职职工79人。其中专业技术人员66人，工勤人员13人。全院高级职称7人，中级职称19人，初级职称40人，医院设有14个一级临床科室，13个医技科室，10个职能科室。年门诊量约5.5万余人次，年住院病人1000余人次，手术420余例。我院配备有东芝四排螺旋CT、意大利百胜彩超、全自动生化分析仪、CR、电视腹腔镜、500mAX光机、日产B超、血球分析仪、电解质分析仪、进口电子纤维胃镜、膀胱镜、电子阴道宫腔镜、全自动呼吸机、多参数监护仪、运动平板仪等较先进的医疗设备200多台件。建立了医院管理系统HIS、实验室管理系统LIS、影像管理系统PACS、120指挥调度系统、远程会诊系统、门诊医生工作站、住院医生工作站、电子病历、电子处方等多套信息系统，全院基本实现无纸化办公。与此同时，医院新建的业务综合楼已投入使用，加上以往的住院部病区、传染病区，我院硬件建设焕然一新，就医环境更加舒适优美。现医院能开展胆囊摘除、胰床切开引流、胰腺部分切除、肝包虫内囊摘除、胃大部切除、脾切除、胃癌根治、结肠癌根治、甲状腺切除、肾切除肾部分切除、肾盂成形、前列腺摘除、前列腺汽化电切、尿道会师、泌尿系结石取除、膀胱全切、肠代膀胱及输尿管、颅内血肿清除、四肢骨折记忆钢板内固定、膝关节置换术、断指再造术、子宫全切、新法剖宫产、白内障摘除人工晶体植入，脑血管意外、急性大面积心肌梗塞、顽固性心律失常治疗、静脉肾盂造影、逆行肾盂造影、胃镜、膀胱镜检查、病理检查、生化检查等1000余项诊疗项目，胆囊切除术在市内享有较高的声誉，部分项目达到省级先进水平。在国家级、省级刊物上发表论文40余篇。完成科研成果8项，获省、市科技进步奖5项。医院于1996年被省卫生厅评审为“二级乙等”医院，并于2004年顺利通过二级医院复审。于1997年被卫生部评审为“爱婴医院”。近年来先后荣获“市级卫生模范单位”、“医疗卫生工作先进集体”、“全区职业道德建设先进集体”、“先进职工之家”等荣誉称号，被县人社局定为“医学生见习基地”，被西北民族大学确定为科研教学基地，被XX医专确定为教学基地。安永贵、安凤兰、孙雁等23名同志荣获国家、省、市各种表彰奖励。 重点工作 近年来，XX县人民医院紧紧围绕以病人为中心、以医 疗质量为核心的管理理念，理顺质量管理体系，强化医疗安全管理。持续开展“医疗质量万里行”活动，“三好一满意”活动，严格落实医院管理22项核心制度，加强抗生素管理，继续开展抗生素“8排队”“4排队”工作，按照“管理机构下基层，疾病机构进医院，健康教育进万家”的工作思路，不断强化服务水平，提升业务技能，探索医疗服务一体化管理，努力促进县级综合医院建设，使业务水平全面提升，服务功能迅速提高。 1.加强了全院安全工作。对于重点部位、重点科室采取特殊管理和措施，保证全院的各类设备、设施能够安全运转。院消防通道畅通，无障碍物，标志醒目，各类消防设备齐全，安保科统一管理，并在各科室设有专人管理。通过各种演练活动，进一步提高了医护人员的消防安全防范能力。 2.严格落实了医疗护理核心制度。院医务科、护理部按照相关要求，建立了医疗技术管理档案，落实了医疗质量和医疗安全核心制度。同时按照《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》等有关法律法规规定，严格执业准入、资质准入，加强监督，全院无违法执业行为。 3.加强了临床合理用药。一是建立和完善医院药事管理委员会组织，职责明确、制度健全、记录完整，提高临床合理用药水平，降低患者医疗费用。二是定期对院内临床用药情况进行监督、评价和公示。认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。三是贯彻落实卫生部抗菌药物临床应用相关规定，遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，开展合理用药培训及教育，对过度使用抗菌药物的医生采取个人谈话、通报批评、经济处罚等严厉措施。四是建立有效的药品不良反应事件处理程序，认真、及时、准确地做好数据的收集和上报工作。五是加强了对麻醉药品、精神药品、毒性药品和高危药品等特殊种类药物的规范使用和管理