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十八项医疗质量安全核心制度督查记录表 科室： 签收： 检查日期 : 2017.5.9 检查者： 序号 项 目 要 求 检查结果及存在问题 1 十八项医疗质量安全核 资料是否齐全，必要时抽查科室 2 位医师 18 项核心制度知晓情况。 知晓率不高，抽查 1 名医师仅能回答 9 项。 心制度知晓情况 2 首诊负责制度 履行首诊负责制，转科、转院流程执行到位，未推诿病人、危重病人派专人 执行较好，未见首诊医生推诿病人现象，特别是对急、危 护送、书写门诊病历。 重病人的检查、 诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。 3 三级查房制度 抽查 2 份运行病历和住院病人：及时查房并书写查房记录、记录规范。 执行较好，各级医师按规定查房，查房内容符合要求，记 录及时。 4 会诊制度 / 会诊记录本 院内会诊按规定时限到位、规范书写会诊单及会诊记录、邀请外院专家会诊 运行病历有会诊，但记录本登记至 2016.6 。 覆行相关手续、有会诊资质。 5 分级护理制度 抽查 2 份运行病历和住院病人，了解患者病情和生活自理能力评估情况，级 执行较好。 别护理落实情况。 6 值班和交接班制度 及时交接班；对于急、危、重症、二级以上手术及特殊患者，必须做好床前 执行较好，交接班记录规范。 交接班；有交接班记录本，要求每班有记录且书写规范（查看记录） 。 （ 1）有疑难病例讨论本； （ 2）参加疑难病例讨论的人员应有三级医师； （3） 7 疑难病例讨论制度 讨论记录是否规范（记录发言人具体意见、讨论总结意见、字迹潦草清晰、 执行较好，疑难病例讨论本记录规范。 记录医师签名等） ；（ 4）疑难病例讨论记录应另立专页， 且内容应与记录本内 容一致。 急危重患者抢救制度 按危重病人抢救流程抢救病人、抢救记录在抢救结束后 6 小时内据实补记、 执行较好，抢救记录和医嘱及时完成，需补记的内容应在 8 / 危 重病例讨论记录本 口头医嘱据实补记、 危重病人抢救登记本无漏登， 或有登记病历中也有记录、 抢救后 6 小时内完成，医嘱与记录保持一致。 书写病危通知书，且内容规范。 9 术前讨论制度 抽查 2 份运行手术的病历和住院病人， 查术前进行讨论、 术前讨论内容规范。 执行较好，术前讨论记录规范。 10 死亡病例讨论制度 / 死亡 。 执行较好，讨论记录规范。 病例讨论记录本 应一周内进行死亡病例讨论、讨论内容规范（据登记本追查病历来定判断） 11 查对制度 执行到位 执行到位 12 手术安全核查制度 麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前进行核查，三方确认后分别在 手术安全核查表能及时签名。 《手术安全核查表》上签名。 13 手术分级管理制度 严禁超范围手术，是否进行手术评估、手术安全核查。 执行较好，各级医生按照手术分级管理制度进行手术申 请、审批、操作。 新技术、新项目准入制度 14 / 新技术新项目活动记录 开展新技术有审批 未见记录本 本 15 危急值报告制度 在病程记录中详细记录报告结果、分析、处理情况，处理时间（记录到时与 执行较好 分） 科室有病历质控小组与质控制度。抽查 2 份运行病历和住院病人，查是否严 16 病历管理制度 格执行《病历书写质控考核评分标准》实施细则要求，病历书写规范；病历 执行较好 的归档管理符合要求。 (1) 提问医师，各级别医师熟悉自己能开具的抗菌药物权限。 (2) 抗菌药物分级管理执行到位， 限制使用级抗菌药物需中级职称以上、 特殊 17 抗菌药物分级管理制度 使用级需高级职称医师方能开具，抽查病历无越级用药现象出现。 执行较好，电脑已控制处方权限。 (3) 应用特殊使用级抗菌药物的， 需邀请医院抗感染专家组进行会诊， 同意后 方能开具，抽查病历符合要求。 18 临床用血审核制度 / 临床 执行到位 未见记录本 输血管理记录簿 19 信息安全管理制度 执行到位 执行较好