药理学课件 第二十六章 治疗心力衰竭的药物.ppt

概 述 充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF) 也称为慢性心功能不全 是指在心肌收缩力降低使心脏输出量减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。 心肌收缩力基本正常，由于左室充盈压异常增高，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血。 临床症状 左心衰→肺循环淤血（咳痰咯血，严重肺水肿、呼吸困难） 右心衰→体循环淤血（下肢水肿、肝脾肿大、 消化不良、少尿无尿） 全心衰竭 心力衰竭的病因：   第一节 心衰的病生及药物分类 一、CHF时心肌功能和结构变化 功能变化： 收缩性减弱--- 心输出量减少 舒张功能降低--- 左室充盈压升高 结构变化： 1、心肌细胞的变化：CHF时，心肌细胞发生凋亡和坏死---心肌细胞数量减少。 2、心肌重构：在神经体液因素及其他促生长物质影响下出现心肌肥大、细胞外基质增加、心肌组织纤维化等形态学改变 二、神经内分泌变化 1、交感神经系统的激活：早期代偿—促进心肌肥厚 2、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)的激活：早期代偿---加重心衰 3、精氨酸加压素(AVP)↑：血管收缩 4、内皮素(ET)↑:收缩血管和正性肌力作用。 5、肿瘤坏死因子(TNF-α)↑ 6、其他：心房利钠肽（ANP）脑利钠肽（BNP）? 、一氧化氮(NO)↓、肾上腺髓质素（AM） ? 心肌肾上腺素β受体信号转导的变化 - 心肌β1受体下调：保护心脏免受过多的去甲肾上腺素之害 - β1受体与兴奋性Gs蛋白脱偶联，Gs量减少/活性降低，心脏对β1受体反应性降低 - G蛋白偶联受体激酶(GRKs)增加:受体被磷酸化后再与一抑制蛋白(阻碍素)结合，从而与G蛋白脱偶联并减敏。 影响心功能的因素 心肌收缩力 心率 前负荷 后负荷 交感神经和RAAS的激活 药物分类 肾素-血管紧张素系统抑制药 卡托普利、氯沙坦等 利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等 β受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等 强心苷类 地高辛 扩血管药 硝普钠、硝酸异山梨酯、肼屈嗪、哌唑嗪 非苷类正性肌力药 米力农、维司力农等 第二节 肾素-血管紧张素系统抑制药 一、ACEI 卡托普利 （captopril） 依那普利 (enalapril) 雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril) 治疗 CHF的作用机制 1．降低外周血管阻力降低心脏后负荷 2．减少醛固酮生成： 减轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3．抑制心肌及血管重构 4．对血流动力学的影响 （1）扩张血管，↑心排出量，增加肾血流量，尿量↑ ，缓解心衰。 （2）扩张血管，↑心排出量，左室充盈压降低—改善舒张功能 （3）扩张冠脉—保护缺血心肌细胞—减少心梗的发生。 5．降低交感神经活性 抗交感作用改善心功能 恢复下调的β受体数量 增加Gs蛋白量而增加腺苷酸环化酶的活性，降低NA和AVP的含量，提高副交感的张力。 [临床应用] 90年代后的几个大规模临床研究表明，ACEI可消除或缓解CHF患者症状，提高运动耐力，改善生活质量，防止和逆转心肌肥厚，降低病死率. 广泛用于CHF的治疗，常与利尿药合用，作为CHF的基础治疗药物之一. 特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。 二、AngII受体(AT1)拮抗药 主要用于不能耐受ACEI或应用ACEI效果不佳患者的代用品。 三、抗醛固酮药－-螺内酯 醛固酮： 保钠排钾 ↑ 成纤维细胞增殖→心房、心室、大血管重构； ↓心肌摄取NE → 诱发冠脉痉挛和心律失常，增加猝死可能性 螺内酯（spironolacton） 与ACEI合用：↓AngⅡ及醛固酮水平→ ↓病死率、 ↓ 室性心律失常 治疗：CHF 第三节 利尿药 1. Effects on CHF ①↓血容量? ↓前负荷 ②血管扩张? ↓后负荷 2. Clinical uses： 轻度CHF： 噻嗪类 急性或严重CHF：呋塞米 /螺内酯 第四节 β-受体阻断药 是CHF的治疗学概念的一大创新性转变。推荐使用卡维地洛(carvedilol)、美托洛尔 1.抗交感神经作用： 阻断?受体，降低交感神经张力对心脏的作用 抑制RAAS，逆转心肌重构，防止AngⅡ对心脏的损害 上调β受体数目，改善对儿茶酚胺类物质的敏感性 2.抗心律失常与抗心肌缺血： 改善心衰预后， ↓死亡率 3. 改善心功能与血流动力学 （双向影响） 初期心肌收缩力↓、心率↓ 、充盈压↑、输出量↓，加重心功能恶化； 长期