ICU临床药师工作简介和经验总结.pptVIP

肝肾功能异常（药物选择、剂量选择、监测） 对于肝、肾等脏器功能不全患者的治疗方案进行剂量调整，密切监护其临床治疗疗效果及不良反应发生。 特治星 《40ml/min 舒普深《 30ml/min 泰能《 70ml/min 美平《 50ml/min 马斯平 《 60ml/min 头孢孟多 《 50ml/min 临床药学技术服务 治疗药物监测（6000余例/年） ：卡马西平、丙戊酸、拉莫三嗪、甲氨蝶呤、环孢素、万古霉素 基因检测（1000余例/年） ：氯吡格雷、奥美拉唑、丙戊酸 万古霉素治疗范围窄，个体差异大 临床药师能够做的干预措施？？？？？？？？ 优化用药方案 ——“负荷剂量”的应用 轻症感染负荷剂量15～20mg?kg-1 重症感染负荷剂量25～30mg?kg-1 万古霉素为MRSA一线治疗用药 ---2011 IDSA 《MRSA治疗指南》[1] 万古霉素的监测和应用的指导作用 ---国内外临床应用指南（2011、2009）[2-3] ※ 血药浓度监测具有重要的临床治疗意义 杨某，女，45岁，160cm，50kg 因 “右额顶叶占位，胶质瘤？”，于全麻下行额叶肿物切除术，术后第四日，患者体温逐渐升高至39.4℃ 实验室检查：血常规WBC 15.6×109·L-1，NE% 89.6% 经阿奇霉素（0.5g，qd）和头孢曲松（4.0g，qd）抗感染效果不佳，经美罗培南(1.0g，q8h)，万古霉素(1.0g，q12h)治疗后，病情反复。 临床药师会诊后，分析：万古霉素用量调整（1.0g，q8h），使谷浓度由4.29μg·mL-1和5.54μg·mL-1升高至13.39μg·mL-1，脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1 病例简述 患者因颅脑手术后（额叶肿物切除术）3日，体温升至38.5以上，经美罗培南(1.0g，q8h)，万古霉素(1.0g，q12h)抗感染治疗近一周，效果不明显。 临床药师会诊后，通过血清药物浓度监测万古霉素谷浓度在4.29μg·mL-1至5.54μg·mL-1。建议将万古霉素用量调整至1.0g，q8h。 三日后再次复查万古霉素血清药物谷浓度为13.39μg·mL-1，脑脊液中谷浓度达到1.46μg·mL-1。 治疗全过程，患者未出现过敏反应、肝功能、肾功能损害。 对于调查结果，针对不同科室设计针对性的反馈表，临床医师需签字确认，并提出整改意见，临床药师会进行后续监控。系列干预措施促进肠外营养应用问题持续改进，不断提高肠外营养应用的合理性。 开展肠外营养专项点评，不断提高临床合理用药水平 合理应用营养支持可纠正或改善患者的营养状况和免疫功能，减少并发症的发生，改善患者结局。对于长时间内不能肠内营养的患者，肠外营养在现代临床应用中扮演着很重要的角色。 理论上，PN处方应当遵循“统一规范”的基础上，结合个体化需求进行处方。临床药师通过设计肠外营养应用合理性评价表，设立评判标准，深入评价肠外营养应用的多个关键环节（流程见图1），发现临床中存在的诸多不合理情况（表1）。 图1. 肠外营养合理性评价流程 医护人员用药宣教： 护士-做好药物请领，保管和使用工作，保证药品质量安全； 医师-药学相关知识的培训及教育； 患者及患者家属-提供及时、准确、完整的用药信息； 1.跨度大 经验性用药，浓度范围跨度较大，不满足个体化治疗用药目的 临床药师充分运用循证医学和药学相关知识，协助医生进行临床治疗决策，将正确的药物在正确的剂量、正确的时间给予正确的患者。通过药物整合和对器官功能不全患者药物剂量调整等措施，协助ICU临床医生制订药物治疗方案，最终达到降低重症患者的死亡率、停留ICU时间及医疗费用的效果，为ICU重症患者提供了更有价值的药物服务。 准确连续好工作 合作沟通不偷懒 姿态、价值 药物整合（Medication Reconciliation） JCAHO定义：临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程 目的：避免用药差错 （漏服药物、重复给药、剂量错误、药物相互作用） 时机：新开医嘱（入院、转科、出院）或 重开医嘱 对ICU患者药物整合尤为重要 目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作 药物选择和剂量调整 肝、肾等脏器功能不全患者 特殊体质的患者 特殊疾病类型的患者 …… 抗感染治疗全程化监护 观察单元 以疾病（SAP）或特殊药物（Van）治疗为单位 参数或指标 体温、检查结果（细菌及药敏结果）、用药、效果、不良反应 举例 抗真菌治疗（适应症、药物选择等问题）、降阶梯治疗等 TDM与基因检测 全程化监护（举例-Van） 1. 用药