处方书写规范和病历书写.pptVIP

诊断 诊断名称规范 按主要诊断、次要诊断排列 未明确诊断，可在病名后？根据病变可能性大小顺序排列 辅检结果 必要的辅助检查项目和结果、会诊记录 （医院 时间 结果） 处理 详细记录处理意见（包括必要的辅助检查结果等）； 药物治疗（药名、剂型、剂量、总量、用法）； 进一步检查措施或建议 处理后注意事项等（休息方式期限、饮食、复诊随访要求等） 签名 全名； 字体清楚，易辨认； 门诊病历格式 2000年11月17日贾汪三院内科门诊18：18 ?***************（主诉内容，顶格书写） *************************************（现病史内容第一行空两格书写） ***************************************************（第二行起顶格书写） *************************************（既往史个人史家族史内容顺序书写） 检查：*****************************************************（顺序书写） **************************************************（第二行起顶格书写） *******************************************（辅助检查一内容，顶格书写） *******************************************（辅助检查二内容，顶格书写） 诊断：1、****** 2、****** 处理：1、************************* （顺序书写） *****************************（第二行起顶格书写） 2、************************* （顺序书写） ****************************（第二行起顶格书写） ****（签名，在右下方书写） 复诊病历的质量要求 上次诊治后的病情变化、治疗反应 （不可用“病情同前”） 年月日 医院 科门诊 复诊，患者仍腹泻，无腹痛…. 体检：着重记录阳性体征的变化和新出现阳性体征 需补充的辅检 三次不能确诊的患者，接诊医师应请上级医师会诊，上级医师应写明会诊意见及会诊日期和时间并签名。 复诊病历的质量要求 诊断：对上次已确诊的患者，如诊断无变更，可不再写诊断。 处理措施要求同初诊！ 通用门诊病历变更就诊医院、就诊科别或与前次不同病种的复诊患者，应视作初诊患者并按初诊病历要求书写病历。 门(急)诊病历书写内容及要求 国家卫生部网站今天发出通知，要求从2010年3月1日起，在全国各医疗机构施行修订完善后的《病历书写基本规范》，于2002年颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发〔2002〕190号)同时废止。 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。 第十二条门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 门(急)诊病历书写内容及要求 第十三条门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门(急)诊病历书写内容及要求 第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 谢谢大家！ 知识回顾Knowledge Review 处方与病历书写规范 惜福镇卫生院 2012年12月 处方书写规范 病历书写规范 处方的定义： 处方是指由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称