稳定性冠心病的心率管理.docVIP

稳定性冠心病的心率管理 ----周乐今----中国著名心率管理专家 1.概述： 大量循证证据业已证明β受体阻滞剂（BB）抑制交感过度激活，在整个心血管疾病链中扮演了不可或缺的角色[1]。其抗缺血的地位无可争议，是冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的基石。然而，我国各级临床医院中普遍存在BB使用不足、剂量不够，心绞痛患者心率达标率低的现象，状况令人堪忧！主要原因为仍有较多的临床医师对目前有关冠心病心率控制这一在发达国家已普遍认知和掌握的专业技能认识不足、重视不够、技艺不精，同时仅重视专业技术、轻视疾病管理；表现为由于患者住院时间短、BB起始剂量小、未及时根据静息心率递增BB剂量，至患者出院时心率远未达标；患者出院后尚无完善的随访机制及专业团队跟进管理，导致患者的心率管理处于“空白”。 在临床实践中应用BB治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病如何体现其价值？如何发挥其长期心血管保护效益？我们需要一个靶标——心率！需要加强心率管理-----强化心率达标和心率控制！ 2.稳定性冠心病的心率管理： 国际指南[2,3]一致强调BB长期治疗的基石地位，强力推荐个体化、足量应用BB。在临床实践中心率（静息心率）是充分体现BB足量应用的最简便有效的临床靶标[2,3]。 2.1慢性稳定型心绞痛： 国际指南均强调：患者若无禁忌症均应将静息心率维持在55-60bpm，严重心绞痛患者可降至50bpm[2,3]。因此，临床医师应严格遵循指南，控制心率达标。 建议每日至少分别在清晨、午后、晚间临睡前测定心率（脉搏），根据心率调整BB剂量。 在治疗过程中应充分强调：每位患者心率达标剂量即是该患者的BB最佳剂量！而不强调“目标剂量”！在严重心绞痛患者，应达到40bpm日间静息心率50bpm；笔者建议除每日监测静息心率外，可结合24小时心搏总数监测调整BB剂量，即≤80,000次即可判断BB剂量已达标！同时，应强调患者无论是住院时期和出院随访全程中均应维持心率达标！ 2.2其他类型稳定性冠心病： 除慢性稳定型心绞痛以外的其他类型稳定性冠心病患者目前国际指南并未规定明确的目标心率值。在壹项纳入25个随机对照临床试验的荟萃分析[4]中，30904例陈旧性心肌梗死的患者应用BB和非双氢吡啶类CCB治疗，量化评价静息心率与主要心脏终末终点关系的结果显示：每降低静息心率10 bpm能明显降低相关心脏性死亡30％、心脏性猝死39％、全因死亡20％。（见图1） 图1. Comparison of the results given by the meta-regression with the odds ratio and the relative risk. 在BEAUTIFUL研究[5]中观察5438例稳定性冠心病患者，基线心率70 bpm与心率70 bpm比较，心血管死亡、致死/非致死心肌梗死和冠脉血运重建术发生率明显增高；强烈提示，心率70 bpm是心血管事件发生的独立预测指标和心血管死亡的高危因素。（见图2） 图2. Kaplan–Meier time-to-event plots split by heart rate for (A) cardiovascular death, (B) admission to hospital for heart failure, (C) admission to hospital for myocardial infarction, and (D) coronary revascularization. Bpm, beats per minute. 在INVEST研究[6]中22576例老年冠心病合并高血压患者，应用阿替洛尔与维拉帕米对照治疗，观察静息心率变化，显示静息心率每增加5 bpm心血管事件风险提高6％，静息心率75 bpm与心血管事件增加直接相关；静息心率59 bpm，心血管事件发生率和心血管事件风险率均有所增加。提示在该类患者中应关注心率J型曲线问题。（见图3） 图3. Relationship between follow-up resting heart rate for all patients and incidence of adverse outcomes (left axis, bars) and risk (rightaxis –●–, hazard ratio) derived from a stepwise Cox proportional hazards model. Among all patients, the nadir for follow-up resting he