杓状软骨脱位的原因和处理.pptVIP

知识回顾Knowledge Review * 围术期杓状软骨脱位常见原因与预防Arytenoid dislocation 大连医科大学附属第一医院麻醉科 闻庆平 * * 发生率 据中华麻醉学杂志发表的一篇协和郭向阳等统计了5826例气管插管患者，发生杓状软骨脱位5例，杓状软骨脱位发生率为0.085％。但近年来随着全麻插管比例逐年增高，气管插管技术日益普及，非熟练者操作机会相对增多，导致其发病率有增高趋势。此种喉部损伤的后果会引起患者术后出现发声功能和吞咽功能障碍，此种并发症容易引起医疗纠纷故应引起重视。 * * 杓状软骨解剖 * * 杓状软骨解剖 杓状软骨位于环状软骨板后上缘，呈三角锥形，左右各一，顶尖向后内方倾斜，其底部和环状软骨连接成环杓关节，在关节面上的滑动和旋转可使声带张开或闭合 * * 杓状软骨解剖 底的前角名声突,声带后端附着于此 底的外侧角名肌突，为环杓侧肌和环杓后肌附着之处，影响声门的开放与关闭 * * 杓状软骨脱位（AD）类型 根据脱位的程度可以分为：环杓关节全脱位（AD） 、半脱位（AS） 根据杓状软骨脱位的方向可分为：环杓关节左、右脱位；环杓关节前、后脱位 其中以左前半脱位最为常见 * * 杓状软骨脱位的原因 插管时手法操作失误 保留气管导管时间过长 拔除气管导管不恰当 插胃管不当 特殊插管用具 继发于某些系统性疾病 喉部肿瘤、颈部外伤 * * 插管时手法操作失误 Quick和Close 的观点一般被接受，他们认为： 气管插管时喉镜片置入过深直接触及杓状软骨并向前挑动 喉镜显露声门，镜片顶端牵拉会厌及杓会厌褶，使其张力过大，导管碰撞杓状软骨导致其向前脱位 操作者在寻求声门裂隙时导管尖端或管芯直接顶撞杓状软骨 Paulsen认为气管插管只是引起关节囊松驰，充血滑膜挤入关节腔内，致关节腔内积血，功能障碍 * * 保留气管导管时间过长 术后保留气管导管行呼吸支持患者中AD发生率较高 原因可能是在术后的长期带管过程中，吞咽、呛咳等动作使喉头上下移动牵拉使杓状软骨内收、声带与气管磨擦，导致导管损伤粘膜上皮或造成脱位 * * 拔除气管导管不恰当 Dudley提出杓状软骨向后脱位的机制:这种损伤不是发生于插管期间，而是在拔管时，未充分放气的套囊压迫杓状软骨，造成杓状软骨向后、外移位 国内有报道5例病人术后拔管出现AD，病人自行拔管2例，插管套囊没有放气；医生拔管时忘记气囊放气所致1例 * * 插胃管不当 部分病人在术前安置胃管后立即出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，可能系胃管较为粗硬，插管遇到阻力强行插入致使AD 有多例报道 发现连硬外麻下手术患者，术前安置胃管，术后出现声嘶、呛咳、吞咽疼痛，诊断为AD * * 特殊插管用具 Tadashi Usui报道在使用McCoy喉镜插管术后出现AD，McCoy喉镜，其镜片前端可弯起，使会厌翘起，镜片顶端可牵拉会厌及杓会厌褶造成AD Szigeti CL报道光索导引管引起AD，考虑系盲探过程中管芯直接顶撞杓状软骨所致 使用喉罩也有报道出现AD，喉罩主要通过气囊充气后在喉周围形成密封圈，但目前喉罩的放置通常是一种盲探技术，难于保证会厌不被接触 * * 继发于某些系统性疾病 长期使用类固醇激素、糖尿病、类风湿性关节炎、肢端肥大症等常引起环杓关节退变 在一定诱因如咳嗽，打喷嚏、剧烈呕吐情况下产生脱位 * * 喉部肿瘤、颈部外伤 喉部肿瘤破坏环杓关节囊或直接压迫杓状软骨 颈部钝挫伤也可以引起杓状软骨脱位 * * 杓状软骨脱位的诊断 杓状软骨脱位的症状主要为声嘶、喉痛、吞咽疼痛、进食呛咳 直接喉镜、支纤镜、支气管镜、CT检查、都是诊断环杓关节脱位的方法 环杓关节脱位治疗效果与就诊时间关系密切，早期治疗对预后至关重要 * * 杓状软骨脱位的治疗方法 杓状软骨复位的时机 一般认为在发生脱位24～48ｈ内进行复位，复位效果较好 拨动复位术时机的选择，在越早越好的前提下，还应视患者情况灵活掌握，不宜一味追求“早”而忽视影响复位的其他因素 据报道54例10~20天后实施拨动复位术患者中，仍有48例患者一次复位成功 * * 杓状软骨脱位的治疗方法 局麻杓状软骨拔动术，即在间接或直接喉镜下，拔动杓状软骨法治疗，提高发音或改善呼吸 以2%地卡因表面麻醉下实施拨动复位术。若发声良好或较术前明显改善，患侧披裂与对侧相对称，声带运动恢复，则拨动复位术成功 一次局麻可实施拨动操作1～5次，若声音嘶哑仍无明显改善，则不宜继续拨动，以免局部出现过度充血肿胀或黏膜下出血，影响呼吸和吞咽。待3～7ｄ后再次局麻下实施手术 * * 杓状软骨脱位的治疗方法 全麻患者行高频通气静脉复合麻醉，以支撑喉镜暴露披裂和声门，判明杓状软骨脱位情况后，沿其