透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理.ppt

血液透析中心 俞苑华 透析患者钙磷代谢异常的治疗及护理 第一篇：正常钙磷代谢 第一节：钙的正常生理； 第二节：磷的正常生理； 第三节：钙磷代谢的生理调节。 第一节：钙的正常生理 1、钙在人体的分布； 2、钙的生理功能； 3、钙的代谢； 4、钙的调节。 钙在体内的分布 钙的分布： 体重70kg的成人体内约含1300g钙； 正常血钙（总钙）浓度：2.05-2.54mmol/L； 99%的钙以羟磷酸盐的形式沉积在骨； 血浆中钙的三种存在形式： 与蛋白质结合：占47%，其中与白蛋白结合者为37%； 与阴离子结合：占10%，与磷酸、硫酸、枸橼酸等结合； 离子钙：约占45%，具有重要生理作用。 钙的生理功能 骨骼的主要成分； 维持及调节正常的神经肌肉兴奋性； 参与肌肉的收缩耦联； 维持心脏正常的电生理功能； 影响腺体分泌； 激活酶； 激活补体； 参与凝血过程； 作为一些激素的第二信使，参与细胞信号的传递过程。 钙的代谢 吸收： 人体钙的补充主要来源于食物； 平均每日摄入800-1200mg； 几乎都在十二指肠、空肠、回肠吸收。 排泄： 除与蛋白结合的钙外，血浆中所有的钙都可被肾小球滤过； 经PTH和1,25(OH)2D3调节，大部分在肾小管回吸收。 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子减少 激活钙敏感受体 肾钙排出减少 PTH释放增加 钙从骨骼和软组织动员增加 血浆钙离子正常 肾脏1α羟化酶增加 活性维生素D合成增加 肠道钙吸收增加 血清钙的生理调节机制 血浆钙离子增加 抑制钙敏感受体 肾钙排出增加 PTH释放减少，降钙素和活性维生素D释放增加 钙从骨骼和软组织动员减少 血浆钙离子正常 肾脏1α羟化酶减少 活性维生素D合成减少 肠道钙吸收减少 第二节：磷的正常生理 1、磷在人体的分布； 2、磷在血浆中的存在形式； 3、磷的生理功能； 4、磷的代谢。 磷在体内的分布 磷广泛存在于体内： 正常血磷浓度：0.87-1.49mmol/L； 骨骼中磷占80-85%；软组织中占15%，细胞外液中仅占1%； 存在形式： 骨骼—羟磷灰石； 软组织—磷的有机化合物； 细胞外液—无机化合物； 血清—离子：占85%；与蛋白结合：占15%。 磷的生理功能 参与构成骨骼：85%——无定形的磷酸钙和结晶型的羟磷灰石； 构成细胞膜； 参与能量代谢中关键的ATP-ADP转换； 构成细胞并参与细胞代谢：磷脂、磷蛋白、磷糖、核糖核酸、去氧核糖核酸等。 磷的正常代谢 国人平均每人每天摄入磷1000-1200mg； 净约800mg被吸收到磷交换池； 细胞内磷（70%） 骨骼矿化前沿（29%） 血清磷（＜1%） 通过骨骼沉积、肾脏排泄和肠道分泌从磷交换池排出。 磷的正常平衡 血液1% 磷池 骨形成 300mg/d 骨吸收 300mg/d 吸收 950mg/d 分泌 150mg/d 1200mg/d 400mg/d（粪便排出） 尿液排泄 800mg/d 影响透析患者血磷的因素 治疗原则 减轻钙负荷： 限制每日钙的摄入：2g以下； 控制血磷： 饮食控制； 磷结合剂； 含钙的磷结合剂中的元素钙在1.5g以下； 治疗sHPT： 活性维生素D； 钙敏感受体激动剂； 外科治疗。 强化透析； 纠正脂代谢紊乱和慢性炎症状态。 饮食调节 是控制血磷的基石； K/DOQI推荐磷摄入量在800-1000mg/日； 元素钙摄入量每日在2g以内，其中来自磷结合剂的钙在1.5g以内 磷在食物中广泛存在——实行困难； 向患者及家属充分宣教； 提供食物成分表； 饮食指导； 分析每位患者钙磷异常的原因—个体化方案。 饮食调节 蛋白质含磷相对较高；——低蛋白饮食 1g蛋白质≌10-12mg磷； 合理膳食； 忌食少食贝壳、坚果、虾仁等； 食蛋应去黄； 肉及鱼类：煮沸去汤后再烹饪； 营养不良？ 反复宣教！ 强化透析 摄入： 每日800-1000mg； 每周5600-7000mg； 清除： 每次HD约可清除800mg； 每周三次HD，约2400mg； 磷正平衡：3200-4600mg 增加透析充分性 增加透析膜面积； 增加透析次数；——4/w or QD 延长每次透析时间； 增加血液透析滤过（HDF）——2次HD+1次HDF。 对于低转运性骨病患者，应使用更低钙浓度的透析液。 透析液钙浓度应为1.25mmol/L： 补救 因服用磷结合剂而引起的高钙负荷； 应与含钙的磷结合剂联合使用。 磷结合剂 含钙磷结合剂： 每日元素钙总量1.5g； 增加钙磷乘积？ 减少钙负荷——低钙透析液； 含铝磷结合剂： 高度有效； 只可短期应用（4周以内）。 铝中毒？ 磷结合剂 剂量 优点 缺