血液透析质量控制检查评分表---刘强.docVIP

血液透析质量控制检查评分表 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 1、血液透析工作 必备条件 （1）《医疗机构执业许可证》注册范围包括：肾脏病专业和血液透析诊疗项目备注。 ①医疗机构执业许可证 ②医护人员执业证 书 ③工程师专业培训证书 不符合要求责令停业，并责请其主管部门根据情节给予相应处罚 （2）医护人员必须是执业医师或是执业护士 同上 （3）血透室至少配备2名执业医师，其中1名具备肾脏病专业中级以上职称 不符合要求限期整改，超过整改期限仍不符合要求，停业整顿 （4）透析机数量，三级医院≧10台；其他≧5台 同上 （5）每台透析机至少配备0.4名执业护士 同上 （6）工程师配备：透析机≧20台配备专职工程师，20台以下配专职或兼职（工程师必须通过专业培训） 同上 （7）布局有隔离透析（室）区和相应的治疗室 同上 （8）有传染病患者透析的单位，必须设立相应的专用 隔离透析（室）区和相应的治疗室。 同上 （9）配备电脑及上网、透析病人网上登记符合要求（完成率≧98%） 同上（对比登记数据和实际病人） 2、基础 条件 100分 （1）医院综合抢救能力:有麻醉科、放射科、检验科、内科、外科等基础科室支持 ①电力布置图 ②水处理系统生产、销售许可证和合格证 每缺少一个相关科室减5分 20 （2）急救设施：急救药品齐全；简易呼吸器和气管插管设施；心电监护和除颤仪、供氧、负压吸引设施 每缺少一项减5分 20 （3）透析室电力配备：双路供电系统，若无双路供电，每台透析机必须配备UPS电源设备 不合格者不得分 20 （4）水处理设备：合格的单级或双级反渗透水处系统，环形、无死腔供水管路 水处理后开放储水减20分；密闭储水10分，供水管有盲端不得分 20 （5）透析准备室应备有鱼精蛋白、缝合包、置管及透析相关物品等 缺少一样扣5分 20 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 3、血液透析室布局和管理 （200分） （1）清洁区、污染区和半污染区区分清楚 三区分界不清不得分 20 （2）工作人员和病人通道分行 通道混行不得分 20 （3）具备普通透析（室）区、隔离透析（室）区、水处理、配液区、治疗室、储存室、污物处理区、候诊区、接诊区、办公室和职工生活区等基本功能区域 每缺少一个功能区减5分，功能区区分不清者按缺少处理 50 （4）透析（室）区布局合理，设有医护工作站（桌） 透析（室）区未设工作站不得分 10 （5）每个治疗单元不少于3、2平方米， 不符合标准不得分 10 （6）水处理布局合理，面积≧设备占地面积1.5倍，有地漏、水槽等防水设施，避免日光直射、应通风 同上 10 （7）治疗室布局合理，清洁区与污染区分区清楚，物品摆放整齐合理 同上 10 （8）治疗室与透析室（区）之间不得穿行污染区域 同上 10 （9）配液室布局合理，有标准的液体配置设备 同上 10 （10）隔离透析室（区）布局合理，出入隔离透析室（区）不得穿行普通透析（室）区 同上 10 （11）传染病专用隔离透析室（区）布局合理，出入专用隔离透析室（区）不得穿行普通透析室（区） 同上 20 （12）办公室位置临近接诊区和候诊区，非工作人员出入办公室不得穿行治疗区域 同上 10 （13）污物处理区不得临近水处理室、治疗室和配液室，污物垃圾清运不得穿行透析治疗区，用来暂时存放生活垃圾和医疗废弃品，需分开放置，拖把要求分类悬挂放置 同上 10 考核项目 主要检查内容 提供文档 考核方法与评分标准 分值 得分 减分理由 4、医院感染控制及管理 200分 （1）首次透析前进行乙肝、丙肝、梅毒及HIV等相关病原学检查，常规透析患者至少每半年复查一次，保留原始记录，登记患者检查结果。 ①患者病例和化验单 ②近6个月的检测化验结果 检查不及时不得分 20 （2）传染病专用隔离透析（室）区的用品，如血压计、治疗车、听诊器及消毒物品等必须单独使用，标识清楚；所用物品不得进入普通透析区和普通治疗室 不符合要求不得分 30 （3）护理人员相对固定，不得跨越传染病专用隔离透析室（区）治疗操作 不符合要求不得分 10 （4）要求达到《医院消毒卫生标准》III类环境的区域（透析室、治疗室、配液室、水处理室、复用室、库房等）必须符合要求，要求每日有效的空气消毒一次，每月空气培养细菌数＜500cfu/cm3；物品表面、医务人员的手细菌培养＜10cfu/cm2具备空气消毒装置，空调等，地面应使用防酸材料并设置地漏。 不符合要求且整改后仍不达标的区域，每区域（次）减5分 40 （5）各治疗区域和办公区域配备手卫生设备（要求非接触式水龙头）消毒洗手液、速干手消毒剂、干手物品和设备 不符合要求不得分 10 （6）治疗操作前、后严格执行手卫生