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临沂大学沂水分校家庭经济情况调查表 姓名 性别 民族 政治 面貌 出生年月 身份证 号码 学号 班级 家庭 住址 邮政 编码 家庭 电话 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与本人关系 家 庭 类 型 健全（ ）、父母双亡（ ）、父母一方亡故（ ）、父母离异（ ）、重病（ ）、残疾（ ） 城镇家庭 月总收入 元 农村家庭年总收入 元 家庭 人口 人 人均 月收入 元 自我感觉家 庭经济状况 特别困难（ ） 困难（ ） 不困难（ ） 家庭经济状况简要说明： 签字： 年 月 日 辅导员意见 签字： 系意见 签字： 主管 部门 意见 说明：请你如实填写家庭经济情况调查表。本表内容不作为任何评先树优的依据。