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芜湖市民强信用担保有限公司 客户至上 诚信为本 专业服务 共创多赢 地址：芜湖市九华中路200号 邮编：241000 第 PAGE 3 页 共 NUMPAGES 7 页 担保申请表 芜湖市民强信用担保有限公司： 我公司（本人）拟向银行借款，申请贵公司为我公司（本人）向银行提供信用担保。有关情况如下： 一、企业基本情况 企业名称 地 址 法定代表人 联 系 人 联系电话 传 真 成立时间 资信等级 评估单位 员工人数 人，其中：大专 人， 本科 人，硕士 人， 博士 人 经营范围 主导产品 注册资本 万元 实收资本 万元 其中现金到位 万元 总 产 值 万元 固定资产净值 万元 帐面净资产 万元 资产负债率 % 流动比率 % 无形资产占比率 % 前年 （ 年）销售额 万元 利润总额 万元 去年 （ 年）销售额 万元（ 销售额 万元 利润总额 万元 今年 （ 年）计划销售额 万元 利润总额 万元 今年 （ 年）已完成销售额 万元 利润总额 万元 股权结构 主要股东名称 地 址 电 话 出资方式及金额 股权比例 开户情况 基本帐户开户行 帐号 主要结算帐户开户行1 帐号 主要结算帐户开户行2 帐号 其他结算银行开户行 账号 对外担保情况 人民币： 万元 外币： 万美元 被担保公司名称 贷款银行 担保金额 到期日  法律诉讼或仲裁说明 法律诉讼或仲裁说明 原告 被告 案由 诉讼金额 二、申请担保贷款情况 本次申请贷款 担保金额 币种： 万元 本次申请贷款 担保期限 本次申请 贷款银行 本次申请贷款用途与计划 还款来源 三、项目/产品基本情况 技术水平 生产情况 市场情况 生产、销售 计划 四、拟提供的反担保情况 抵(质)押 抵(质)押人1全称 主要抵(质)押物名称 净 值 抵(质)押人2全称 主要抵(质)押物名称 净 值 保证 保证人名称 电 话 基本帐号开户行及帐号 注册资本 总资产 帐面净资产 五、银行贷款情况说明 是否首次贷款 □是 □否 贷款银行 贷款起始日 贷款金额 贷款银行 贷款起始日 贷款金额 六、声明书 本人保证向贵公司提供的一切材料（包括但不限于按《担保申请表》、《所需材料清单》与《反担保材料清单》提供的材料等）不存在任何重大遗漏、虚假陈述或严重误导，并对其内容的真实性、准确性和完整性负个别及连带责任。 法定代表人或法人授权委托人（签字）： 财务负责人（签字）： 申请企业（公章）： 签章日期： 所需材料清单 （以下表格由芜湖市民强信用担保有限公司填写） 企业名称： 编号： 序号 材料名称 验收 备注 1 填写完善的《担保申请表》 2 《营业执照》复印件 3 《组织机构代码证》复印件 4 《验资报告书》复印件 5 企业《章程》复印件 6 《贷款卡》复印件 7 董事会或股东会关于贷款担保（包括贷款行、贷款额及期限）与反担保措施的决议原件（民强公司提供样本） 8 填写完善的《董事或股东名单及签字样本》、《法定代表人、财务负责人签字样本》 9 《法定代表人证明书》、法定代表人身份证复印件；财务主管身份证复印件；如公司委托非法定代表人办理相关事项，尚需有《法人授权委托书》及代理人身份证复印件 10 企业法定代表人、总经理、财务总监、技术总监等个人简介（内容包括其主要经历、业绩及自评等。） 11 去年、前年审计报告，上月财务报表复印件，税务登记证，近三个月银行对帐单，近四到六个月的纳税申报表，09、2