外科病人的体液失调.doc

外科病人的体液失调 一、概述 体液的主要成分是水和电解质，它分为细胞内液和细胞外液两部分。成年男性的体液量一般为体重的60％，成年女性的体液量约占体重的55％。细胞内液绝大部分存在于骨骼肌群中，在男性约占体重的40％，女性约占体重的35％。细胞外液量均占体重的20％，细胞外液又可分为血浆和组织间液两部分。血浆量约占体重的5％，组织间液量约占体重的15％。 细胞外液中最主要的阳离子是Na+，主要的阴离子是Cl－、HCO3－和蛋白质。细胞内液中的主要阳离子是K＋和Mg2＋。主要阴离子是HPO42－ 和蛋白质。细胞外液和细胞内液的渗透压相等，一般为290～310mmol/L。 1．体液平衡及渗透压的调节 机体主要通过肾来维持体液的平衡，保持内环境稳定。肾的调节功能受神经和内分泌反应的影响。一般先通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统来恢复和维持体液的正常渗透压，然后通过肾素-醛固酮系统来恢复和维持血容量。但是，血容量锐减时，机体将以牺牲体液渗透压的维持为代价，优先保持和恢复血容量，使重要生命器官的灌流得到保证，维持生命。 2．酸碱平衡的维持 正常人的体液保持着一定的H＋浓度，也即是保持着一定的pH值(动脉血浆的pH值为7.40 ±0.05)，以维持正常的生理和代谢功能。人体在代谢过程中，既产酸也产碱，但人体能通过体液的缓冲系统、肺的呼吸和肾的排泄作用，使血液内H＋浓度仅在小范围内变动，保持血液的pH值在7.35～7.45之间。血液中的HCO3－和H2CO3是最重要的一对缓冲物质。肺通过呼出CO2，可使血中PaCO2下降，也即调节了血中的H2CO3。肾调节酸碱平衡的机理是：①H＋-Na＋的交换；②HCO3－的重吸收；③分泌NH3与H＋结合成NH4＋排出；④尿的酸化而排出H＋。 二、体液代谢的失调 1．水和钠的代谢紊乱 （1）等渗性缺水 水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围，细胞外液的渗透压也保持正常。常见的病因有：①消化液的急性丧失；②体液丧失在感染区或软组织内。病人有尿少、厌食、恶心、乏力、舌干燥，但不口渴等，皮肤干燥、松驰。短期内体液的丧失达到体重的5％时，可出现血容量不足的症状。 治疗：针对细胞外液量的减少，用平衡盐溶液或等渗盐水尽快补充血容量，并尽可能地处理引起等渗性缺水的原因。平衡盐溶液的电解质含量和血浆内含量相仿，用来治疗缺水比较理想。目前常用的平衡盐溶液有乳酸钠和复方氯化钠溶液(1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1:2)与碳酸氢钠和等渗盐水溶液(1.25％碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1:2)两种。 （2）低渗性缺水 水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。主要病因有：①胃肠道消化液持续性丧失；②大创面慢性渗液；③肾排出水和钠过多；④等渗性缺水治疗时补充水分过多。常分为：①轻度缺钠（血清Na＋在135mmol/L以下）者感疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。尿中Na＋减少；②中度缺钠（血清Na＋在130mmol/L以下）者尚有恶心、呕吐，脉搏细速，血压不稳定或下降，脉压变小，站立性晕倒，尿量少，尿中几乎不含钠和氯；③重度缺钠（血清Na＋在120mmol/L以下）者神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，木僵，休克等。 治疗：积极处理致病原因，采用含盐溶液或高渗盐水静脉输注，一般可按下列公式计算需要补充的钠盐量： 需补充的钠盐量(mmol)＝[血钠的正常值(mmol/L)—血钠测得值(mmol/L)]×体重(kg) ×0.60(女性为0.50)。 按17mmol Na＋相当于1g钠盐计算补给氯化钠的量。当天补给一半和日需量4.5g，其中2/3的量以5％氯化钠溶液输给，其余量以等渗盐水补给。以后可测定血清Na＋、K＋、Cl－和作血气分析，作为进一步治疗时的参考。 （3）高渗性缺水 水和钠虽同时缺失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，细胞外液呈高渗状态。主要病因为：①摄入水分不够；②水分丧失过多。常分为：①轻度缺水（缺水量为体重的2％～4％）者仅有口渴；②中度缺水（缺水量为体重的4％～6％）者极度口渴、乏力、皮肤弹性差，常出现烦躁，尿少和尿比重增高；③重度缺水（缺水量超过体重的6％） 者还出现躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍的症状。 治疗：应尽早去除病因，不能口服的病人，给予静脉滴注5％葡萄糖溶液或0.45％氯化钠溶液，以补充已丧失的液体。可根据每丧失体重的1％补液400～500ml或公式补水量(ml)＝[血钠测得值(mmol/L)－血钠正常值(mmol/L)]×体重(kg)×4确定补液量。当日先给补水量的一半，余下的一半在次日补给。此外，还应补给日需要量2000ml。有低钾时，应在尿量超过40ml/h后补钾。 （4）水中毒 系指机体入水总量超过排