ERCP治疗同意书.docVIP

诊疗ERCP知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 医生已告知我：患有□胆总管结石；□化脓性胆管炎；□胆管癌; □梗阻性黄疸； □胆总管扩张；□胆总管狭窄；□医源性或外伤性胆漏；□胰管结石； □慢性胰腺炎；□胰腺癌；□胰管扩张；□SOD； 需要进行 □十二指肠镜检查；□ERCP；□ EST胆道取石术；□ ERBD □ ENBD；□ ERPD；□ 内镜下胆胰管气囊扩张术； □其他。 治疗预期：1）十二指肠镜检查及ERCP预期将有助于对上述疾病的进一步诊断 （2）EST将预期达到解除胆管或胰管梗阻及进一步取出肝外胆管或胰管结石的目的 （3） ERBD、ENBD或ERPD预期将达到解除胆管或胰管梗阻和胆胰管引流的目的 如果不及时治疗上述疾病，将导致黄疸、胆系感染、感染中毒性休克、肝功能损害、肝功能衰竭、诱发肝性脑病；同时也可诱发其他心、脑血管事件，或导致肾功能衰竭等等。重者可危及生命。 手术潜在风险和对策 医生告知我如下诊疗ERCP术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗方式的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作