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人工关节置换术风险评估及应急预案 深静脉血栓形成和肺栓塞风险评估及应急与案 人工关节置换手术的一 个最主要并发症是深静脉血栓形成（ DVT ）和肺栓塞（ PE）。从事关节置换 的骨科医师不能忽视这些的并发症的预防和治疗。 发生率及危险因素 人工关节置换术后如果没有相应药物或物理手段的预防措施， DVT 的 总体发生率将达到 40%～88%，无症状 PE 的发生危险高达 10%～20%，有 症状 PE 的发生危险为 0.5%～3%，致死率达到 2%；腘静脉水平以上的近 端静脉血栓发生率为 3%～20%，而小腿血栓发生率为 40%～60%，前者比 后者发生 PE 的危险性明显增高。 而在没有相应预防手段的情况下， 人工髋 关节置换（ THA ）术后 DVT 的发生率为 40%～70%，致命性肺栓塞发生率 为 2%髋部手术血栓形成的发生危险是腹部和胸部手术 5 倍以上。 与 DVT 形成相关的危险因素包括：年龄大于 40 岁，女性，肥胖，既 往有静脉手术史或静脉曲张，既往有骨科手术史，吸烟，高血压，糖尿病 以及冠状动脉疾病，充血性心力衰竭和慢性下肢肿胀，术后制动，使用口 服避孕药和血液丢失过多或输血过多，恶性肿瘤患者。 血管栓塞可能发生在盆腔、大腿或者小腿静脉，大多数 DVT 发生在小 腿，以后向大腿延伸，但是在盆腔静脉和股深静脉中也可单独形成血栓。 80%～90%血栓形成是在手术侧， 单纯小腿 DVT 并不致于形成 PE，但是 30% 小腿静脉血栓可以向近端延伸。 DVT 与 PE 的发生和手术时间的关系尚存在不一致报道。但多项研究 表明，对于 DVT 和 PE 的预防性治疗应该坚持到出院以后。术后早期马上 使用肝素抗凝，并发症发生率为 45% 。6%～23%的患者小腿血栓可能向近 端延伸，常规进行下肢静脉多普勒超声检查可以发现无症状血栓形成，包 括向近端延伸的小腿血栓，只有对存在近端下肢静脉血栓的患者才全程使 用抗凝剂进行治疗。 诊 断 DVT 的临床表现包括大腿和小腿处疼痛和压痛， Homans 征阳性，单侧 下肢肿胀或者红斑形成，低热和脉速。关节置换术后需要每天对患者进行 以上症状和体征检查， PE 的临床诊断基于不明原因胸痛， 可以进行心电图 和胸片检查、动脉血气及凝血分析（ D-二聚体）来评估。大多数 PE 没有相 关临床症状，因此无论对于 DVT 还是 PE，都需要辅助性影像学检查来进 行明确诊断。 下肢静脉造影仍然是检测 DVT 形成的“金标准”， TKA 术后采用多普 勒进行下肢静脉血栓筛查具有很高的敏感性，但是对于小腿静脉和盆腔静 脉血栓形成的诊断帮助不大。同静脉造影相比较，下肢静脉超声的敏感性 为 79%，特异性为 98%，准确性为 97%。但是 Muedock 等发现，多普勒敏 感性仅为 40%，所以并非所有中心都能达到优良的检测率。因此，多普勒 超声检查可以作为良好的筛选检测手段，因为其具有很低的致残率，花费 低，但是准确性主要依赖于操作者的经验。此外，放射性核素显像、增强 CT 扫描、超声心动图检查也具有各自不同的诊断价值。 防治手段 由于 DVT 形成隐匿，常常在血栓脱落后随血流堵塞肺动脉而发生 PE， 因此 PE 的防范措施主要是预防 DVT 的形成： (1)基本方法：手术