工伤认定申请表(最新).docxVIP

编号： 工伤认定申请表 申请人： 受伤害职工： 申请人与受伤害职工关系： 填表日期： 年 月 日 职工姓名 性别 出生日期 年 月 日 身份证号码 联系电话 家庭地址 邮政编码 工作单位 联系电话 单位地址 邮政编码 职业、工种 参加工作 或工作岗位 时间 事故时间、 地点及主要 诊断时间原因 职业病名 受伤害部位 称 接触职业 接触职业病 病 危害岗位 危害时间 受伤害经 过简述 （可附 页） 申请事项： 申请人签字： 年 月 日 用人单位意见： 经办人签字（公章） 年 月 日 社 会 保 险 行 政 部 门 审 经办人签字： 年 月 日 查 资 料 和 受 理 意 负责人签字： 见 年 月 日 （公章） 备注： 填表说明： 1、用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2、申请人为用人单位的，在首页申请人处加盖单位公章。 3、受伤害部位一栏填写受伤害的具体部位。 4、诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 5、受伤害经过简述，应写明事故发生的时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤 害部位和程度。职业病患者应写明在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 6、申请人提出工伤认定申请时，应当提交受伤害职工的居民身份证；医疗机构出具的职工受伤 害时初诊诊断证明书，或者依法承担职业病诊断的医疗机构出具的职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定