健康评估问卷.docVIP

PAGE 1 - 健康风险评估问卷 我们收集关于疾病风险最新的科学证据并把疾病的危险因素纳入一个简单易用的调查。欢迎您在疾病未发生前评估您的健康风险并了解如何减少这种风险，请花几分钟回答一些关于您的健康、背景、生活方式的问题。健康风险评估不能告诉您是否一定会得病，但它可以帮助您了解您的健康状态并采取行动预防疾病的发生——因为对抗疾病最好的方式是在它发生前中止它！ 请根据您的实际情况回答每一道题，完整的回答将有助于我们了解您的遗传概况和表现形式，对您的健康状况作出准确的评估。（如果您已经患有心脏病、癌症、肾脏疾病或其他严重疾病，请务必咨询您的医师。） 一、一般信息（请在□加上√号来表示您的选择） ※ 姓名： 样本编号： 民族： 出生日期： □□□□年 □□月 □□日 性别： 男 □ 女 □ E-mail地址： 婚姻状况： 单身 □ 已婚 □ 身高（厘米）： 体重（千克）： 腰围（厘米）： 职业： 二、体检指标 ※ 您是否患有高血压？ □是 □否 □不知道 血压值：____________（mmHg） 您是否有糖尿病或者有血糖过高的问题？ □是 □否 □不知道 空腹血糖值：___________（mmol/L） 您知道您的总胆固醇（TC）水平吗？（mg/dL） □ 正常 □ 偏高 □ 偏低 □ 不知道 您知道目前您血液中高密度脂蛋白 (HDL－C)水平吗？ □ 正常 □ 偏低 □ 不知道 您知道目前您血液中低密度脂蛋白（LDL－C）的含量？ □ 正常 □ 偏高 □ 不知道 6.其他体检指标： 心电图： □异常 □正常 □不清楚 说明： __________ ______________ 胸部X线： □异常 □正常 □不清楚 说明：__________________ _______ 肝功能检查： □异常 □正常 □不清楚 说明：_____________ ____________ CT检查： □异常 □正常 □不清楚 说明：___________ ______________ 超声波检查： □异常 □正常 □不清楚 说明：_____________ ____________ 乙肝表面抗原（HBsAg）： □阴性 □阳性 □不清楚 抗丙肝抗体（抗HCV）： □阴性 □阳性 □不清楚 幽门螺杆菌感染： □阴性 □阳性 □不清楚 人类乳头瘤病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 EB病毒感染： □阴性 □阳性 □不清楚 STD（性传染疾病）（包括疱疹，淋病，衣原体感染和HIV/AIDS）： □是 □否 □不清楚 说明：____________________________ 三、健康状况和家族史（如现在有下列情况请在方格加上√号） ※ 1.如果您有以下情况发生？ □您是否有慢性疼痛史？ □您是否对感冒或流感易感且持续很长时间？ □您是否患有鼻窦炎、关节炎等慢性疾病？ □您是否有视力、听力减退现象？ □您现在是否变得对酒精、香水和空气污染等过敏？ □您是否有过药物过敏史? 2.自我用药和处方用药情况 您是否经常使用皮质激素等激素类药品（如：强的松、地塞米松等） 是 □ 否 □ 您是否经常服用免疫抑制剂药物（如：环孢