医疗技术分级授权与再授权申请表.docxVIP

医疗技术分级授权与再授权申请表 姓名 性别 年龄 最高学历 专业技术 工作年限 职 务 申请时间 专业 资格证号 执业证号 医师级别 低年资住院医师 □ 高年资住院医师 □ （√） 低年资主治医师 □ 高年资主治医师 □ 低年资副主任医师 □ 高年资副主任医师 □ 主 任 医 师 □ 申请医疗 技术级别 医疗技术级别：一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级□ （请选择√） 申请事由（含执业年限、执业经历、受聘现技术职称的时间等） 申请人签名 年 月 日 科室讨论意见 科主任签名： 科室盖章： 年 月 日 主管部门意见： 医务处签章 年 月 日 附件： 个人医疗技术目录备案 技术名称 技术类别