特药申请表、评估表.docx

附件 1 江西省城镇大病保险特药使用申请表 申请日期： 年 月 日 姓 名 性 年龄 别 医疗保险卡 身份证号 卡号 人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 申请使用 联系电话 特药名称 特药定点医 特药定点药 疗机构 店 申请人签字（患者本人） ： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 申请使用 特药名称 特 申请依据： 药 定 特药用法用量： 点 医 责任医师签章： 医院医保办盖章： 疗 机 年 月 日 构 意 见 经 经办人： 办 医保经办机构盖章： 机 构 意 见 年 月 日 注： 1.本表一式二份，医保经办机构、参保患者各持一份。 2.需提供的材料： 身份证复印件、 疾病证明书原件、 相关医疗文书 （基因检测 （必要时）、病理诊断、影像报告、门诊病历、出院小结）等材料。 3.本表由参保患者提交医保经办机构。本表私自涂改或复印无效。 — 1 — 附件 2 江西省城镇大病保险特药使用评估表 评估日期： 年 月 日 姓 名 性别 年龄 医疗保险卡 身份证号 卡号 人员类别 职工医保 □ 居民医保 □ 离休人员□ 参保属地 市 区（县） 工作单位 特药名称 联系电话 特药定点医疗 特药定点药店 机构 申请人签字（患者本人） ： 以上内容由患者本人或监护人填写 疾病诊断 确诊时间 年 月 日 特药使用 特药名称 年月日起始时间 当前治疗方案： 特 药 （第 周期/月） 定 点 当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□ 医 疗 机 是否需继续使用该特药： 是□ 否□ 构 . 意 见 该特药用法用量： 责任医师签章： 医院医保办盖章： 年 月 日 注：本表一式三份， 医保经办机构、特药定点药店、参保患者各持一份 。 — 2 —