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工伤认定申请表填表范本 编号： 工伤认定申请表 申请人（单位）： XXXXX公司（单位盖章）或 XX（个人） 受伤害职工： XXX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址： XX路 XXX街道 XX号 XX楼 邮政编码： 55XXX 联系电话： 13XXXXXXXX 填表日期： 20XX年 X 月 XX日 劳动和社会保障部制 填 表 说 明 用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位 ( 或工种 ) 类别。 伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写， 接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位 和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： 因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明； 由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的， 提交公安交通管理等部门的责任认定书或其他有效证明； 因工外出期间，由于工作原因受到伤害的，提交公安部门证明或其他证明；发生事故下落不明的，认