教授健康管理档案 .docVIP

PAGE 1 PAGE 1 个体量身定做健康管理档案 时间日期： 编号： 出生日期： 姓 名： 性别： 民 族： 手机号码： E-mail: 您的主要职业类型和工作环境及生活环境： 您当前的婚姻状况：□未婚 □已婚 □子女状况 您的饮食习惯和口味：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√” ） □喜甘甜 □喜辛辣 □喜酸 □喜咸 □喜清淡 □喜油腻 □喜炙烤 □喜冷、喜凉 □喜热 □好吸烟 □好饮酒 □好饮茶 □其它： □以上都不是，本人无特殊饮食习惯和口味 你的小便状况：颜色□黄□浑浊□清长□尿频□清短□红黄□尿泡□起夜 你的脾胃状况：□呕吐□胃痛□胃胀□反呕反胃□不想饮食□口干口苦 □胃紧□胃燥□胃热 你的大便情况：颜色□黄□黑□成型□干燥□便溏 □时间次数 其它（ ） 身体其它症状：1手脚麻木是、否 2四肢疼痛是、否 3头部疼痛（部位）是、否 4记忆力一般、好、还是下降、还是健忘 5怕热、怕冷、是、否 6腰和颈部疼痛是、否 您的睡眠习惯：（请选择以下其中1项，在“□”处打“√” ） □早睡早起 □晚睡晚起 □早睡晚起 □晚睡早起 □不规律 平均每天睡眠：约 小时；通常每天夜间 时 分开始睡眠。 您的锻炼习惯：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√” ） 每周锻炼的时间 小时，次数 次，主要在□早、□中、□晚锻炼； 锻炼的方式：□跑步 □游泳 □健身器械 □球类（羽、乒、保龄） □太极 □瑜伽 □气功 □其他 您既往是否有以下疾病：（请选择以下项目，可多选，在“□”处打“√” ） □高血压 □高血脂症 □糖尿病 □肝脏病（脂肪肝、酒精肝炎、肝硬变等） □胃溃疡 □癌症 □脑卒中 □心脏病（心肌梗死、冠心病等） □骨质疏松症 □肥胖症 □支气管哮喘 □严重外伤史 □精神疾病 □其它疾病：□痛风 □风湿□关节炎□肩周炎□癌症 □从未发现有任何疾病，或是偶尔有些感冒、身体不舒服等。 您有过敏史:□无 □有，过敏物质： 您经常服用何种药物： 个人史：母亲生您时的年龄 岁，是□否□顺产，您排行 ，还有 弟 兄、 姐 妹 月经（限于女性）初潮年龄 岁，每次月经持续 天，每隔 天行经一次； 经量：正常□ 偏多□ 偏少□；是□ 否□ 痛经；白带颜色：无色□ 偏黄□ 偏暗□，味：无味□ 腥臭□ 其他 孕 产 个人医院检测报告附表 您的家族（三代内）有何遗传病： 其他需要特殊补充的： 健康调理建议及调理方法： 个人健康调查问卷 〇整体感觉:你感觉怎么样？这可以说是最重要的问题，可能你今天觉得好，但昨天呢？你什么时候会觉得不好？是不是有什么特定规律呢？早上起床困不困难？ 〇精力水平:把精力水平分为10分，你觉得有几分？过去一年中你的精力水平有什么改变？ 〇时间表:你的饮食、运动、睡眠、时间是否规律？每一天相同还是都不一样？ 〇呼吸:有什么异常要告诉医生的？你呼吸时听到或感觉到啰音吗？你深呼吸时会痛吗？你深呼吸时会咳嗽吗？平时和锻练后的情况分别是怎么样？ 〇步行:你走路的方式跟以前一样吗？是否会侧向一边走？而以前却不会这样，驼背程度是否加重？挺直走会不会困难？ 〇知觉:身体某部分会不会有异常或不适？比如嗅觉跟以前灵敏是否一样？还是变弱了？ 〇皮肤:你