咯血并伴支气管树样物.docVIP

大咯血并咯出支气管树样物 李连弟青岛大学医学院附属医院NICU Liliandi75@sina. [病情介绍] 患者，男，59岁，因外伤后昏迷1月，反复咯血4d入院。诊断为重度颅脑损伤、脑挫裂伤、急性硬膜下血肿、脑内血肿，颅内血肿清除术并去骨瓣减压术后；多发肋骨骨折并右肺不张；肺部感染并大咯血；气管切开术后；冠心病。查体：T38.7℃，P112min－1，R20min－1，BP17/10kPa。昏迷状态，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应迟钝，气管切开，右肺呼吸音低，两肺闻及干啰音。心律规则，心率96次min-1，未闻及杂音。双上肢肌力0级，右下肢肌力Ⅰ级，左下肢肌力Ⅴ级，右Babinskin征（+）。CT示右下肺实变，少量胸腔积液（图1）。实验室检查：血常规HB96g/L，WBC16.21×109/L，N78.4%，PLT314×109/L。气道分泌物培养出大肠埃希氏菌（ESBLs）、铜绿假单胞菌、克柔假丝酵母菌。根据药物敏感实验结果给予美洛培南、伏立康唑抗感染治疗，同时给予血凝酶肌肉注射、气管内凝血酶生理盐水稀释后气管内注入等止血措施。2d后病人出现咯血，并咯出“烂肉样”物质，表面被血液和黏液样物质所覆盖，置生理盐水中清洗后，呈现管状树枝样，分支最多8级，漂浮水面，最粗处直径1.2cm，末端直径2mm（图2，图3，图4）。病理学检查：显微镜下见大量血凝块、纤维素样渗出物和炎性细胞，少量脱落的支气管黏膜组织（图5）。床旁纤维支气管镜检查结果：主气管和右支气管壁附大量脓性分泌物；气管、支气管黏膜充血、水肿、有5处直径约2mm×2mm糜烂，右肺明显；右尖、后段及外基底段支气管腔有血性液，未见出血点，亦未见支气管管型。 图1 图2 图3 图4 图5 诊断：右下肺炎并纤维素性支气管炎。 治疗和转归：在抗感染同时，给予地塞米松10mg/d治疗，无效，仍间断咯血，8d后因大块“烂肉样”物质阻塞气道窒息、心搏骤停，救治无效死亡。 重要提示 颅脑损伤后肺部感染患者。 大咯血，并咯出“烂肉样”物质，置生理盐水中清洗后，呈现管状树枝样。 纤维支气管镜检查无支气管内膜剥脱表现。 病理学检查：大量血凝块、纤维素样渗出物和炎性细胞，少量脱落的支气管黏膜组织。 5．因大块“烂肉样”物质阻塞气道窒息死亡。 [析评] 纤维素性支气管炎是一少见疾病，临床上以反复或周期性咯血、咯出支气管管型为特点。目前其病因、病理和发病机制尚未完全清楚。在临床上按有无基础疾病分为原发性和继发性两种。原发性较少,约占20%；继发性多见，约占80%。主要继发于肺结核、支气管扩张、肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、肺癌、哮喘、尘肺、曲菌病等支气管疾病和肺病；或继发于先天性心脏病、风湿性心脏病、充血性心肌病等心脏病；也少见于尿毒症、流行性出血热、嗜酸细胞增多症、风湿性关节炎等。 其形成的原因可能是某些因素造成支气管黏液分泌过多,支气管内酸碱度改变,在黏液腺酶作用下使蛋白沉淀,形成树枝样管型。管型自管壁剥脱后排出,剥脱后支气管壁可见黏膜显著充血、水肿、糜烂及出血。继发性认为与变态反应有关,多用“铸型学说”解释:致病因子致变态反应,血管通透性增加,腺体分泌亢进,纤维素、细胞等成份渗出,积聚于管腔内,凝固、脱水,形成管型,剥脱后损伤支气管黏膜,造成咯血。支气管管型的不断形成与脱落形成临床上反复、周期性的咯血。继发于心脏病者认为在心力衰竭、先天性心脏病等疾病中,由于心内分流,致肺循环压力增加,气管、支气管黏膜毛细血管通透性增加,管内成分外渗,积聚于管腔内,形成管型。 纤维素性支气管炎管型的病理基础是纤维素、粘蛋白、炎性细胞、红细胞、脱落的上皮细胞、坏死组织等。1997年美国Seear等根据管型成份将纤维素性支气管炎分成两种类型:①炎症细胞浸润型,该型的管型主要由纤维素构成,同时伴较多的炎症细胞如嗜酸性细胞、中性粒细胞的浸润。主要继发于基础的支气管肺疾病所引起的炎性渗出,肾上腺糖皮质激素有较好疗效。②非炎症细胞浸润型,主要由粘蛋白组成,纤维蛋白含量较少,不伴有或伴有少量炎性细胞浸润。主要继发于一些先天性心脏病,对糖皮质激素的疗效差。 本病目前尚无统一的诊断标准。临床上主要依据病人咯出的或纤维支气管镜取出特征性的支气管管型而确诊。一般认为应包括下列几点:①多伴有基础疾病,如肺结核、支气管扩张、肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、先天性心脏病、风湿性心脏病等;②临床表现为反复咳嗽、咳痰或咯血症状;③气道排出物浸泡后呈管型。将其置于清水浸泡后呈现树枝状管型，管型外观可呈白色、黄色、浅红色,为条索状、树枝状，主干中空,有韧性,不易折断；④支气管管型病理学检查:镜下主要为纤维素、粘蛋白、炎性细胞等;⑤纤维支气管镜检一呼吸道管理，包括体位引流、气道湿化及应用黏痰溶解剂等，防止管型导致气道阻塞窒息。 主要参考文献 [1]