心理咨询来访者登记表——初诊接待.docxVIP

心理咨询来访者登记表 * 以 年 编号：  月  下 个 人 日  资 料 我  们 将 严  格 为 您  保 密 ！接待教师： 姓 名  性 别  A. 男  B.  女  出生日期 民 族  年 龄  年级 /状态 籍 贯  兴 趣  宗教信仰 A. 是 自 愿 来  此 B. 否 —— 怎么来： 既 往 病 史 家 庭： 住 址 省 市 / 县 紧急联系 ： 寄 住： 省 市 / 县 是 否 A. 是，求助者是独生 家 庭 独 生 B. 否，求助者不是独生 【请填 “排行】” 情 况 排 行 1 父母婚姻状况 A. 良好 B. 一般 C. 离婚 D. 再婚 非常 很 有些 居于 有些 很 非常 家庭和谐程度 痛苦 痛苦 痛苦 痛苦 中间 幸福 幸福 幸福 幸福 1 2 3 4 5 6 7 8 9 家 庭 称 谓 姓 名 年 龄 学 历 职 业 爱 好 个 性 联 系 方 式 特 点 情 况 父 亲 2 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 母 亲 咨 询 经 历 来 询 问 题  喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 喜爱 较喜爱 无所谓 不太喜爱 不喜爱 对其喜爱程度 1 2 3 4 5 6 7