新抗菌药物分级管理使用审批表.docxVIP

抗菌药物分级管理使用审批表 患者姓名 性别 年龄 病区床号 住院号 诊 断 使用理由 （包括病 情、病原学 等） 开始使用时 间、用法、剂 量及疗程 申请医师： 年 月 日 意见： 意见： 本医疗组副 主任以上医 师或科主任 意见  签名： 年 月 日  具有特殊使用级抗菌药物会诊专家意见  签名： 年 月 日 备注： 1. 特殊使用级抗菌药物需请相关专家会诊同意后方可使用，同时填写审批表；若为会诊专家所在科的患者，可只填审批表，由本科具有特殊使用级抗菌药物会诊权限的专家签署意见，无须会诊单。 审批表应随同病历保存。 医教部制