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广元市昭化区中医医院 医患沟通记录 姓名: 性别: 年龄: 科室: 床号: 记录日期 : 亲爱的病员或家属： 感谢您对我院的信任， 为了充分尊重您的知情同意权利， 现特向您履行告知义务，请您认真看阅后签字确认。告知内容如下： 根据您及您的家属所叙述的病情和相关的查体及辅助检查结果，病人的主诉是： 既往病史是 ： 初步诊断是 ： 病情状况及病程阶段 ： 拟安排的检查有 （但不限于，根据病情将有调整）：安排血常规、大小便常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质、超敏 C反应蛋白、彩超、心电图、 DR摄片等。根据病情必要时需到上级医院做进一步检查。 拟治疗方案是 （但不限于，根据病情将有调整）： 治疗风险、药物副作用 ：患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化 , 呼吸及循环功能衰竭 , 脑血管意外 , 其他脏器功能衰竭， 猝死；诱发原有或潜在疾 病发作可能；出现治疗效果不理想；治疗期间可能发生药物过敏、毒副作用、输 液反应等情况； 卧床患者褥疮形成、 肺部感染及深静脉血栓形成可能； 其他难预 料的意外和并发症。 需要患者及家属配合的事宜 ：需家属陪护，避免摔伤、坠床；如实告之病情，遵守医嘱，配合医院的的诊疗活动 , 及时交费；在住院期间不得擅自离院，对私自离院产生的不良后果由患者及家属自己负责； 看管好自己的财物； 禁止在病房使用电器设备，预防火灾；治疗过程中，根据病情需要反复抽血、