病历书写变轻松.docVIP

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  • 2019-08-24 发布于山西
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PAGE 血 常 规 血常规:白细胞:*109/L;中性粒细胞百分比:%;红细胞:*1012/L;血红蛋白: g/L;红细胞压积:%;平均红细胞体积:fl;平均血红蛋白含量:pg;平均血红蛋白浓度:g/L;血小板总数:*109/L; 贫血三项:维生素B12 95.0pg/ml↓,叶酸2.36 ng/ml↓,铁蛋白68.10 ng/ml。 尿 常 规 尿常规:潜血:++++ ;胆红素: ;尿胆原: ;酮体: ;蛋白质: ;葡萄糖: ;白细胞: /HPF ;细菌计数: /HPF ;红细胞: /HPF;红细胞计数: /ul;白细胞:HPF;白细胞计数: /ul 肝功、血糖 肝功、血糖:谷丙转氨酶:U/L;谷草转氨酶:U/L;血糖: mmol/L ; 总蛋白:g/L;白蛋白:g/L;球蛋白:g/L;白球比值:; 总胆红素: umol/L;直接胆红素:umol/L;间接胆红素:umol/L;碱性磷酸酶: U/L;γ-谷氨酰转肽酶:U/L;胆碱脂酶:U/L; 总胆汁酸:umol/L; 前白蛋白: mg/L;纤维结合蛋白:mg/L; 肾 功 肾功:尿素氮: mmol / L;二氧化碳结合力:mmol / L;肌酐:umol / L ;尿酸: umol / L 血钾: mmol / L;血钠: mmol / L;血氯: mmol / L;血钙: mmol / L;血镁: mmol / L;血磷:mmol / L 血 脂 甘油三脂: mmol/L ;总胆固醇: mmol/L ;高密度脂蛋白: mmol/L ;脂蛋白(a): mmol/L ;低密度脂蛋白胆固醇: mmol/L ;载脂蛋白A1: mg/dl ;载脂蛋白B: mg/dl ; 心 肌 酶 心肌酶:谷草转氨酶: U/L ; 肌酸激酶: U/L ; 肌酸激酶同工酶: U/L ; 乳酸脱氢酶: U/L ; α-羟丁酸脱氢酶: U/L ; 谷草转氨酶同工酶: U/L ; 心肌损伤标志物 肌钙蛋白: ng/mL,肌红蛋白: ng/mL,肌酸激酶同工酶: ng/mL。 凝血常规: 凝血酶原时间:16.2s,凝血酶原国际正常比值:1.31,凝血酶原活动度:62%,纤维蛋白原测定5.40g/l。 心脏超声回报:心脏测量(mm):AO32,LA41,RV23(左侧),IVS11,LV46,LVPW10。心功能测量:EF62%, FS33%, Ve119cm/s,Va108cm/s。M型及2DE:左房内径略增大,室间隔正常上限值。余各心腔及大血管内径正常。各瓣膜形态、回声、活动未见异常。主动脉弹性减退。房室间隔回声连续。室壁搏动未见明显异常。CDFI显示:二尖瓣口探及少量返流信号,面积约1.5cm2,主动脉瓣口探及少量返流信号面积小于1.0cm2,肺动脉瓣口探及少量返流信号面积约为1.8cm2。超声诊断:左房增大,室间隔正常上限值、主动脉硬化、二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流、左室壁第5节段搏动幅度正常下限值。 腹部超声回报:肝上界第7肋间,肋下1.6cm、剑下6.8cm,肝区光点细密,网络系统清。胆囊大小8.2cm×2.5cm,壁欠光滑,腔内未见明显异常回声。胰腺轮廓清楚,大小、形态、回声未见异常。脾厚3.2cm,肋下无。 双肾轮廓清晰,冠切右肾:12.1cm×4.8cm,冠切左肾:12.0×5.3cm,双肾实质、集合系统及血流未见异常。双侧输尿管未见扩张。膀胱充盈欠佳,前列腺4.2cm×3.2cm,轮廓尚清内外腺之间可见环形强回声。超声印象诊断:肝界下移,胆囊息肉样变,前列腺钙化。 24小时动态心电回报:总心搏数81489;平均心率68次/分,最慢心率59次/分,最快心率87次/分,室早总数530,室上早总数15。提示心肌缺血。 MOT结果回报:Pro-MMPs结果回报:24832 INT·mm2(正常值23994INT·mm2), MMPs结果回报:2504INT·mm2(正常值2371INT·mm2),考虑斑块不稳定,继续稳定斑块治疗。OX-LDL结果回报:27.9ugdl(正常值26.9 ugdl),说明容易形成斑块。TXB2结果回报:70.9ng/ml(正常值87.5ng/ml),表明不容易形成血栓。 患者目前应注意以下问题:1、在应用利尿药期间,应注意电解质紊乱,拟于近日复查肾功离子;2、应用倍他乐克12.5mg日一次口服,该药为β受体阻滞剂,用药期间应注意心率减慢、传导阻滞、血压降低、心力衰竭加重、外周血管痉挛导致的四肢冰冷或脉搏不能触及、雷诺症等及消化系统症状:恶心、胃痛、便秘、腹泻。3、在应用强心药期间,应注意洋地黄中毒反应,如各类心律失常,最多见者为室性期前收缩,多表现为二联律,快速性心律失常又伴有传导阻滞为洋地黄中毒的特征性表现;该类药物常有胃肠道反应,如恶心、呕吐及中枢神经的症

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