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医疗质量安全管理与持续改进 记 录 本 科室： ___________ 年度： ___________ 医疗质量持续改进记录本填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量与安全管理小 组，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录本由科主任负责， 质控员 负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质 量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医 疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检 查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对 整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结， 填写每 月医疗质量控制总结，科主任签字后交医教科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量与安全管理小组 一、人员组成： 组 长： 成 员： 质控员： 二、科室医疗质量与安全管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定 科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各 项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考 核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工： 主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。副主任医师： 负责对科室的医疗质量进行检查和考 核。 护士长：负责对护理质量进行检查和考核。 每月医疗质量控制重点 一月份： 二月份： 三月份： 四月份： 五月份： 六月份： 七月份： 八月份： 九月份： 十月份： 十一月份： 十二月份： 年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈 话制度等。 2．加强医疗质量关键环节的管理。 3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识， 提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技 术操作规范和常规。 4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基 本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 体检的全面性和准确性； 上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录， 重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死 亡记录和死亡讨论记录等）； 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人 72 小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）； 治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更 改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录， 处方〈包 括精神、麻醉处方〉的合格率等）； 归档病历是否及时上交，项目是否完整；（三）护理及医院感染管理 1．各班职责落实情况； 2．基础护理符合率及并发症发生率； 3．专科护理到位情况； 4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全； 5．护理文书书写的规范性； 6．急救药品、器械的管理； 7．医院感染突发事件应急处理能力； 8．医院感染散发病历报告落实情况； 9．清洁、消毒、灭菌执行情况； 10．手卫生与自身防护落实； 11．抗菌药物合理使用； 12．一次性无菌物品是否按规范使用； 13．多重耐药菌的预防与控制； 14．医疗废物的管理； 15．加强医院感染预防与控制的各项工作。 二、改进措施 1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操 作规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。 2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质 量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量 的关键环节管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人的管 理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性 的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理， 医院感染的管理， 治疗的合理性等‘ 3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历 环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主 任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进 行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量 情况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理情 况及时进行通报。 4．每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考 核。 5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学 习和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。科主 任为科室医疗质量第一责任人， 并确定