中山大学孙逸仙纪念医院住培项目中心静脉穿刺置管操作常规.docVIP

PAGE PAGE 7 中山大学孙逸仙纪念医院住院医师培训 中心静脉穿刺置管操作常规 中心静脉穿刺置管是临床常用的监测及治疗手段。由于其具有创性及循环系统侵入性的特点，为保障患者利益，特制定本操作常规。 适应症 严重创伤和各类休克的危重患者； 各类大手术或可能引起血流动力学显著变化的手术，如心血管手术、嗜铬细胞瘤手术等； 需要大量、快速输血补液或较长时间输注血管活性药物或可致周围静脉硬化药物的患者； 需要监测中心静脉压（CVP）的患者，如心衰、失血性休克等； 需长期输液、接受完全胃肠外营养治疗或接受化疗药物治疗的患者； 需经中心静脉安置起搏器或放置漂浮导管的患者； 进行血液透析、滤过或血浆置换的患者； 难以建立外周静脉通路的患者。 禁忌证 凝血机制严重障碍者和血气胸患者应谨慎（禁忌选用锁骨下静脉穿刺入路）； 局部皮肤感染（选择其他深静脉穿刺部位）； 胸廓畸形或有严重肺部疾患如肺气肿等，禁忌行锁骨下静脉穿刺。 术前准备 置管前应明确适应症，检查患者的出凝血功能； 签署知情同意书； 对清醒患者进行穿刺，需与患者良好沟通、以取得信任及配合； 准备除颤仪及急救药品； 准备穿刺器具：包括中心静脉穿刺消毒包、无菌手套、消毒液、中心静脉穿刺套件（含单腔、双腔或三腔导管；穿刺针；引导丝；扩张管）、缝针缝线、无菌肝素生理盐水（可在500ml生理盐水中加入肝素50mg）和局麻药（1%利多卡因）。 中心静脉穿刺入路： 颈内静脉、锁骨下静脉、颈外静脉、股静脉等。其中以颈内静脉和锁骨下静脉最为常用。临床实践中，需根据患者病情及操作者的临床经验来选择最适宜的方法。 颈内静脉穿刺置管操作常规 解剖位置：颈内静脉位于颈总动脉外侧、胸锁乳突肌深面。右侧颈内静脉角度较平直，更利于导管进入；解剖变异少、标志明显、易于确认。另外，由于左侧进针可损伤胸导管或胸膜顶，故临床上绝大多数情况选择右侧颈内静脉作为目标穿刺血管。 体位： Trendelenburg体位（头低15°到30°）保持静脉充盈、避免空气栓塞发生，去枕仰卧并将头略微转向对侧，肥胖颈短者于肩膀下垫一薄枕以充分暴露穿刺侧颈部； 消毒铺巾：消毒患者颈部皮肤（范围参见头颈部外科手术消毒范围），穿戴无菌手术衣及手套后铺无菌单（显露胸骨上窝、锁骨及胸锁乳突肌）。提前使用无菌肝素生理盐水预充中心静脉导管； 确定穿刺点：穿刺可选用前路、中路或后路三种入路。前路：胸锁乳突肌胸骨头中点颈动脉外侧；中路：胸锁乳突肌胸骨头锁骨头交汇点；后路：乳突与锁骨中线内1/3交点连线与胸锁乳突肌胸骨头之交点（本操作常规将选用中路法为例进行讲解示范）； 局部浸润穿刺点附近皮肤及深部组织后使用带24G针头的注射器进行试穿刺。中路法试穿刺时针尖指向同侧乳头、针轴与冠状面呈30°~45°角进针，保持负压边进针边回抽，一般进针1~2cm即可见回血；如进针3cm仍未见回血，则保持负压将穿刺针缓慢回退至皮下，在进针处呈小扇形探查。试穿是关键步骤，可帮助确定穿刺方向及深度以减少损伤； 试穿成功后留置24G针头做引导用，使用中心静脉穿刺针进行正式穿刺（穿刺方法同上述试穿刺方法）。穿刺回血、回抽通畅、排除动脉穿刺后（颜色鲜红、压力高）通过穿刺针腔置入导丝（置入过程需严密监测心率及心律变化、避免导丝过深导致心律失常）。确定导丝进入颈内静脉10cm后固定导丝并退出穿刺针； 绷紧皮肤，沿引导丝插入扩张管扩张皮下，扩张成功后置入中心静脉导管（成人置管深度约12cm左右）并拔除导丝。待回抽排除气体、动脉血后用无菌肝素生理盐水冲洗导管，缝针缝线固定，无菌敷料覆盖； 摄X线胸片以明确不透X线的导管的位置，并排除气胸。导管尖端正确位置应处于上腔静脉与右房交界处。确定导管尖端没有扭曲和未贴在上腔静脉管壁上。 锁骨下静脉穿刺置管操作步骤 解剖位置：自第1肋的外侧缘由腋静脉延续而成，至胸锁关节的后方与颈内静脉汇合注入头臂静脉。锁骨下静脉的前面有锁骨与锁骨下肌，后上方有锁骨下动脉相邻，两者之间隔以前斜角肌，内后方为胸膜顶。通常采用右侧锁骨下静脉穿刺； 体位：Trendelenburg体位（头低15°到30°）保持静脉充盈、避免空气栓塞发生，去枕仰卧并将头略微转向对侧，；肩膀下垫一薄枕；上肢垂于体侧并略外展，可保持锁骨向前、锁骨间隙张开便于进针； 消毒铺巾：消毒患者锁骨区域皮肤（范围参见头颈部外科手术消毒范围），穿戴无菌手术衣及手套后铺无菌单（显露胸骨上窝、胸锁关节、锁骨及锁骨下区域）。提前使用无菌肝素生理盐水预充中心静脉导管； 穿刺点：常采用锁骨下入路进行穿刺，穿刺点定位于锁骨中、内1/3交界处锁骨下方1cm处； 局部浸润穿刺点附近皮肤及深部组织后使用中心静脉穿刺针进行穿刺。穿刺针指向同侧胸锁关节外侧，经过锁骨与第一肋骨间隙，边进针边保持负压回抽缓慢进针