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XX市中医医院 围手术期管理质量考核记录表（ 2018 年版） 科室： 患者姓名： 住院号： 手术名称 ： 手术分级 医师： 麻醉师： 检查者 : 检查日期 : 年 月 日 考核项目 知情告知 术 术前评估前 医疗文书 合格 手术审批 术前术后 麻醉访视 患者安全 目标 术 中 手术及麻醉医师 授 权管理 知情告知  考核结果 考核内容 是否 存在问题 规范 ★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知） 术中扩大或变更手术范围同意书 ★麻醉同意书（签字、替代方案） ★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符） 高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书 术前检查（血常规、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录） 首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及 诊疗计划规范） ★术前讨论术前完成（参加人员、风险及替代方案、 主持人意见明确、手术名称及人员确定） ★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及 评估、主刀术前看过病人） 按医院规定进行手术审批 ( 其中重大手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案 ) ★手术前一天完成术前访视病人 ，患者承受麻醉风险评估 患者身份识别制度 手术部位标识制度 手术安全核查制度 手术医师权限与其资质、能力符合 麻醉医师权限与其资质、能力符合 ★术中扩大或变更手术范围同意书（术中谈话） 医疗文书 合格 术 后 标本处理 医患沟通 个体化 其 他 抗菌药物 单否项 合计  术中术后输血记录、输血评估评价记录 术后首次病程记录 ★手术记录 术后查房 ★标本已送检 活检报告进入病历 入院沟通（首程、病程记录体现） 术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现） 术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现） ★Ⅰ类切口手术预防应用合理 非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理 不规范项目合计 1、评价方法：上述项目核计不规范数。其中标★的为单否指标，缺任一项即视为围手术期质量 不合格，扣款 100 元 / 例；所有项目出现 5 项及以上不规范视为不合格，扣款 100 元/ 例，每增 加 1 项不规范，加扣 10 元。 2、根据检查病例数，分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率 ; 并同时计算单项指标合格 率 ( 如术前常规检查完成率 , 术前风险评估有效完成率 , 术前讨论有效完成率 , 手术分级和审批 ( 备案 ) 有效管理率 , 手术安全核查完成率等等 ) 。