膀胱全切回肠代膀胱说课讲解.pptVIP

6.输尿管回肠吻合　第一步是连接两输尿管使形成一根管道，轻轻以同样拉力将两管拉下并在后腹膜开孔之下4～5cm处切断。切缘若发现有癌肿，则需在肿瘤上缘至少2cm以上处另外切除一段输尿管在输尿管血管供应的对侧将两输尿管端各纵切2cm并修剪成压舌板状。从输尿管端两后角用细肠线向上连接其后缘。连续缝合修剪部的前缘，直到修剪部的两前角 。将分流肠袢的近端与连接的输尿管对拢，务使没有张力。用细肠线将该肠袢近端与连接的输尿管端端吻合。 回肠代膀胱Bricker 术式 将两输尿管断端纵行切开修成压舌板状，缝合后缘，向输尿管放支架后将前缘缝合 回肠代膀胱Bricker 术式 修剪肠段使之适当。将输尿管吻合到肠段近端。 回肠代膀胱Bricker 术式 膀胱全切回肠代膀胱术 膀胱全切除术分类 单纯性膀胱切除术 单纯性膀胱切除术是将整个膀胱切除而不切除周围的组织和器官。对性功能正常、无前列腺疾病的男性患者，可不切除前列腺和精囊腺，以保存术后性功能及生育能力，否则应将前列腺和精囊腺同时切除。 在女性患者中，单纯膀胱切除时不需将阴道前壁和尿道外口切除，但在间质性膀胱炎患者，为完全缓解术后症状，应同时切除阴道前壁和尿道外口。 根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除术不仅要切除整个膀胱，还包括盆部腹膜、男性的前列腺和精囊及女性的尿道、子宫、阔韧带和阴道壁的前1／3，同时也需做盆腔淋巴结清除术。膀胱全切除后，应选择适当的尿流改道术式，如回肠膀胱术、可控膀胱术，或者进行肠道代膀胱术如结肠新膀胱术、回肠新膀胱术等。术前准备与单纯性膀胱切除术相同。 术前准备 充分术前准备对术中及术后并发症的预防有积极意义。 ①心血管系统及肝肾功能检查、胸片、排泄性尿路造影； ②改善患者一般情况，如存在水、电解质平衡失调或严重贫血等，应先纠正，必要时输血； ③术前3天口服抗菌药物准备肠道，术前2天进半流质饮食，术前1天进流质饮食，并从静脉补充营养； ④术前1晚及手术前行清洁灌肠，女性患者需消毒阴道； ⑤手术野皮肤清洁、消毒，留置尿管持续引流尿液。 单纯性膀胱切除术手术步骤 1．患者取平卧位，躯干向下倾斜10～15度。做下腹正中切口，进入腹腔后，于右侧髂血管分权处切开后腹膜，游离输尿管，并于靠近膀胱处将其切断，结扎远端，近端插人已剪侧孔的8号导尿管，引流肾盂尿液。 推开膀胱前上方的腹膜 分离右侧输尿管 显露左侧输尿管及膀胱 切断输尿管 单纯性膀胱切除术手术步骤 2．游离膀胱，先在膀胱顶部中线切开盆腔腹膜，钳住并切断膀胱脐韧带，将腹膜与膀胱顶部、后壁分离，直达膀胱底部。已行尿流改道者，应在腹膜外游离膀胱，以减少术后肠粘连。 3．保留前列腺及精囊者，在膀胱侧壁游离出输精管，将其保留，然后在膀胱后壁与精囊腺之间、输精管壶腹部的前面进行分离，达膀胱颈部。 4．用示指和拇指夹持右侧膀胱后侧韧带，用力将其挤捏，以清除部分脂肪组织。 单纯性膀胱切除术手术步骤 单纯性膀胱切除术手术步骤 分离膀胱至前列腺顶部 切断耻骨前列腺韧带 切断、上翻尿道 单纯性膀胱切除术手术步骤 5．两把大弯钳尽可能靠近膀胱壁钳夹、切断膀胱后侧韧带，用10号丝线8字形贯穿缝扎。向下分离至膀胱颈部。同法处理左侧膀胱后侧韧带。 6．将膀胱颈周围游离后，于膀胱颈上方用大弯钳钳夹，于钳的远端用电刀将膀胱切除。止血完善后，用可吸收缝线缝合闭锁膀胱颈断端。 7．在女性患者，分离平面应在膀胱与子宫、阴道前穹隆间进行。注意避免损伤子宫动脉。分离至尿道时，拔除气囊导尿管，钳夹、切断尿道。间质性膀胱炎的患者在施行单纯膀胱切除时，应将全尿道和尿道外口切除。 切断、缝扎前列腺侧韧带 单纯性膀胱切除术手术步骤 整块切除膀胱后 根治性膀胱切除术适应症 1．浸润性膀胱癌(T3及T4a)，尤其有以下情况者①肿瘤直径大于3cm；②多发病灶；③伴有输尿管梗阻；④前列腺受累；⑤肿瘤位于三角区、膀胱颈或膀胱基底部。 2．多发乳头状瘤(T1及T2) ①反复浅表性膀胱癌伴严重黏膜病变；②广泛的原位癌；③很快复发并进展迅速的低分化肿瘤。 3．放疗后肿瘤复发或肿瘤残留。 4．同时行尿道切除的指证 ①肿瘤侵及膀胱三角区、膀胱颈或已侵犯前列腺部尿道者；②术中冰冻切片证实尿道切缘或前列腺部尿道有原位癌者；③多发性膀胱肿瘤、肿瘤细胞分化不良或有原位癌者；④同时合并有肾盂或输尿管上皮性肿瘤者。 根治性膀胱切除术适应症 男性根治性膀胱切除术 (1)切口 下腹正中切口，从耻骨联合向上并从造瘘口的对侧绕过脐部，直至脐上2～3cm。 (2)探查腹腔 进入腹腔后，探查膀胱周围、盆腔淋巴结及腹腔脏器有无受肿瘤侵犯。如无远处转移则继续手术，用自动拉钩牵开腹壁切口，将