急诊、重症护理常规.docVIP

第四篇 急诊科、重症监护室 护理常规 第一章 急诊科护理常规 第一节 心脏骤停的急救护理常规 【病情观察】 1．迅速判断患者意识：呼叫患者姓名，轻拍患者肩部，观察其对刺激有无反应，判断意识是否丧失，判断时间不超过10秒。确认患者意识丧失，立即呼救，寻求他人帮助。? 2．判断呼吸，看：患者胸部有无起伏；感觉：面部贴近患者的口鼻，感觉有无气体呼出；听：耳听患者呼吸道内有无气流溢出的声音，判断有无呼吸，判断时间不超过10秒。无反应表示呼吸停止，应立即给予人工呼吸。?? 3．判断患者颈动脉搏动术者用食指和中指指尖触及患者气管正中（相当于喉结部位），旁开两指，至胸锁乳头肌前缘凹陷处，判断时间不超过10秒。如无颈动脉搏动，应立即行胸外心脏按压。 【护理要点】? 1．一旦确诊心脏骤停，应立即向周围人员呼救并紧急呼叫值班医师，积极就地抢救，立即进行徒手心肺复苏术（CPR）。?2、紧急实施徒手心肺复苏术，建立呼吸通道?。 （1）将患者置于硬板床或背部坚实的平面（木板、地板、水泥等），取仰卧位，双腿伸直，解开上衣，放松裤带。 （2）胸外心脏按压：抢救者跪于患者右侧，快速确定按压部位为胸骨中下1/3处。按压手法：以一手掌根部放于按压的准确部位，另一手平行重叠于此手背上，手指并拢，只以掌要部接触按压部位双臂位于患者胸骨正上方，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压。按压幅度：使患者胸骨下陷成人为4～5cm，5～13岁儿童为3cm，婴幼儿为2cm。按压频率：100次/分钟。胸外按压与人工呼吸比例为30:2。 （3）开放气道，清除呼吸道内异物：开放气道采用仰头抬颌法：患者仰卧，急救者一手放在患者前额，使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨外向上抬颌。若呼吸道内有分泌物，应当及时清理呼吸道，取下活动义齿，再开放气道。? （4）人工呼吸：人工呼吸采用口对口呼吸法：抢救者深吸气后，用口唇把患者的口全罩住呈密封状，缓慢吹气持续2秒，确保胸廓隆起。送气时，用一手拇指与食指捏住患者鼻子防漏气；呼气时，两手指松开。通气频率为10—12分/分钟，每次吹气量为700—1000ml。操作5个循环后再次判断颈动脉搏动及自主呼吸10秒，如已恢复，进行进一步生命支持；如自主呼吸未恢复，继续上述操作5个循环再次判断，直至高级生命支持人员及仪器设备的到达。 应用简易呼吸器法：将简易呼吸器连接氧气，氧流量8—10ml/min，一手以“EC”手法固定面罩，另一手挤压简易呼吸器，每次送气400—600ml,频率10—12次/分钟。?送气同时观察人工呼吸的有效指征，即见患者胸廓起伏。 （（5）心肺复苏的过程中密切观察有效指征：①能摸到大动脉搏动，收缩压在80Kpa（60mmHg）以上；②发绀减退，面色、口唇、甲床及皮肤等色泽由灰转红；③散大的瞳孔缩小；④呼吸改善或出现自主呼吸；⑤昏迷变浅或出现反射或挣扎；⑥可以排尿；⑦心电图波形改善。? 以上只要出现前2项指标，说明有效，应继续行CPR。胸外心脏按压的同时，可用面罩呼吸囊加压给氧，必要时立即行气管内插管或人工呼吸机辅助呼吸。? 2．迅速建立有效的静脉给药通路，遵医嘱及时准确给予各种抢救药物，纠正水、电解质和酸碱平衡失调，并密切观察药物的效果。? 3．进行心电监护。如出现室颤，经药物治疗无效，应尽快进行电除颤术?。 【健康教育】? 1．安抚患者，确保患者情绪稳定，使患者配合治疗。 2．与家属沟通，获得理解和支持。 第二节 过敏性休克护理常规 ? 【病情观察】? 1．仔细评估患者的生命体征、神志、尿量。? 2．评估患者精身状况、皮肤的色泽、温度和湿度，了解微循环灌注的情况。? 3．观察有无支气管痉挛、脑水肿、肺水肿等。 ?【护理要点】 1．一旦确认患者发生过敏性休克，立即停用或消除引起过敏反应的物质。? 2．就地抢救，将患者平卧。? 3．立即皮下或肌内注射0．1%肾上腺素0．5—1mg，小儿酌减。症状不缓解，遵医嘱隔20～30min再皮下或静脉注射0．5mg． 4．建立静脉输液通道。保暖，防止寒冷加重循环衰竭。 5．吸氧，改善缺氧状况。呼吸抑制时，遵医嘱注射尼可刹米、洛贝林；如呼吸停止，行人工呼吸；喉头水肿或明显呼吸困难者可行气管切开。? 6．遵医嘱予地塞米松5～10mg静脉注射或氢化可的松100—200mg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注；抗组胺类药物如异丙嗪、苯海拉明；血管活性药物，如多巴胺、间羥胺等。? 7．心脏骤停者，应立即给予心肺复苏术。 8．评估患者生命体征、尿量、并记录表。? 【健康教育】? 1．避免接触过敏源。? 2．给予心理疏导，减轻紧张压力。 第三节 急性有机磷农药中毒护理常规 【病情观察】? 1．了解患者发生中毒的时间,经过，毒物吸收的途径，种类。? 2．观察患者中毒后的生命体征，瞳孔及流涎等症状。?