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补办《药品经营许可证》（零售） 申 报 资 料 申报单位： 南岸区XXX药店 申报时间： 201X 年 X月X日 补办资料填报说明 1、资料标准：申报材料用A4纸打印，按照申报材料目录顺序装订成册。 2、在重庆市食品药品监督管理局任一指定媒体“重庆日报、重庆晨报、重庆晚报、重庆商报、重庆时报”上登载遗失声明。登载遗失声明之日起满1个月后向分局申请补办。 补办申报资料目录 1、药品经营许可证（零售）补办申请书 2、药品经营许可证（零售）补办审批表 3、申请人身份证复印件。申请人不是法定代表人本人的，应当提交企业《授权委托书》。 4、《药品经营许可证》（零售）正、副本复印件 5、企业《营业执照》复印件 6、企业在报刊上登载的遗失声明材料 7、申报资料真实性自我保证声明 《药品经营许可证》（零售） 补办申请书 重庆市食品药品监督管理局南岸区分局： 根据国务院 《药品管理法》以及国家食品药品监督管理局 《药品管理法实施条例》、 《药品经营许可证管理办法》的规定，我单位《药品经营许可证》（零售）不慎遗失，特申请补发《药品经营许可证》（零售），请审查批准。 企业名称：南岸区XXX药店 法定代表人（签字）：林XX 201X年 X 月 X日 药品经营许可证（零售）补办审批表 企业名称 南岸区XXX药店 许可证号 渝CXXXXXXX 注册地址 重庆市南岸区江溪路XXX号 经营方式 单体药店 仓库地址 无 法人代表 林XX 企业负责人 张XX 质量负责人 张XX 经营范围 化学药制剂、抗生素、中成药、中药材 药品经营许可证有效期至: 20XX年X月 X日 电话 138XXXXXXXX 遗失原因和登报声明时间: 因保管不善，我店药品经营许可证正副本遗失，于20XX.X.X日登报公告遗失，特此申请补发。 20XX年X月X日(盖章) 办理人员意见: 年 月 日 科长意见: 年 月 日 申 报 资 料 真 实 性 自 我 保 证 申 明 本单位根据 《药品管理法》和 《药品管理法实施条例》、 《药品经营许可证管理办法》的规定，特申请《药品经营许可证》（零售）补办，并保证所有填报内容及全部申报资料真实、有效，并承担相关法律责任。 法定代表人 林XX 20XX年X月X日