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PAGE 2 - 福建省医疗保险管理中心 定点医药机构信息变更申请表 单位名称 网点编号 法定代表人 经办人 联系电话 申 请 内 容 变更事项 变更后 变更前 证明材料清单： 申请单位法人： （签章） （公 章） 年 月 日 年 月 日 省 医 保 中 心 审 核 意 见 科室审核： 受理时间为： 年 月 日 中心领导审核： 年 月 日 备 注 填表说明：1.经卫计、药监等行政管理部门批准同意变更事项以及定点医疗机构合并或分立的，应自批准变更之日起30个工作日内持本表及有关批准文件与证明材料的原件和复印件，到省医保中心办理信息变更备案手续； 2.如本表设置栏目不能满足填报需求，可增加附表形式填报。本表和附表需提供电子版本拷贝。