国家临床药师培训基地招生学员登记表.docVIP

国家临床药师培训基地招生学员登记表 基地名称：广州医科大学附属第二医院 招生日期：201 年 月 日 姓 名 性别 出生年月 职称 2寸彩照 选送医院 申报专业 通讯地址 邮 编 电子邮箱 手机电话 第一学历、毕业学校 毕业时间具体到年月日 主要学历（起至年月） 入学日期+毕业日期+毕业学校+专业+学位 工作简历（起至年月） 开始日期+结束日期+工作单位（具体到省市区）+工作岗位 从事全职临床药师工作实践情况 限定200字以内 近五年发表论文、著作(卷名、期刊号、页码) 论文作者+论文名称+期刊名称+期刊号+卷名+页码 选送医院意见： 公 章 年 月 日 接收培训基地意见： 公 章 年 月 日 备注：填写时请严格按照表格内“红色斜体”要求填写。