胸外伤急诊鉴别诊疗指南.doc

胸外伤急诊鉴别诊疗指南 肋骨骨折 【病因及发病机理】直接或间接暴力作用于胸壁可以导致肋骨骨折。如果肋骨骨质脆性增加，更易于导致骨折。直接暴力多在肋骨直接受伤处引起骨折。间接暴力多因胸部受到挤压伤在肋骨角或肋骨侧方引起骨折。 【诊断】 第1~3肋骨较短，不容易发生骨折。第8~12肋骨活动度较大，有一定弹性，第11~12肋骨一端连于脊柱另一端呈悬浮状，骨折发生几率较小。第4~7肋骨较长，前后固定，受冲击后最容易发生骨折。单处肋骨骨折，依据患者主诉和胸廓挤压试验，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。 多根多下肋骨骨折，则出现胸壁浮动或胸壁软化的表现，即吸气时局部胸壁凹陷，呼气时局部胸壁膨出，这与正常呼吸时胸壁运动相反，即为反常呼吸运动。严重反常呼吸运动可导致气短、紫绀和呼吸困难。依据患者主诉和浮动胸壁，骨折断端压痛，可以作出诊断，经胸部X线片检查可证实。 并发肺挫伤时，可以发生肺间质出血、水肿，肺顺应性下降，肺通气/血流比例失调，临床上出现低氧血症，呼吸窘迫，气促、紫绀和急性呼吸衰竭。下胸部肋骨骨折时特别要注意有无合并腹腔脏器损伤。如肝、脾破裂或肾脏损伤等。依据患者主诉和实验室试验，胸部X线片检查可证实骨折，同时注意排除其它合并症。。 【治疗】 l．治疗单处肋骨骨折主要是止痛，可口服止痛药，也可行局部封闭治疗。单纯肋骨骨折无需复位及固定。 2．连枷胸合并肺挫伤病例应进行紧急处理：(1)首先纠正呼吸功能紊乱，可立即气管插管或气管切开，呼吸机辅助呼吸。临床上常应用间歇正压通气或呼气末正压通气治疗，如此能保证呼吸道通畅及足够的肺泡通气量。有效地改善气体交换。同时机械通气能够对胸廓提供支撑，稳定胸壁，成功地制止反常呼吸运动；(2)注意补充血容最，维持循环稳定，防治体克。限制晶体液体人量，晶体与胶体输入比例2：1，总人量约为1500~2000ml／d。 3．应用抗生素预防感染，可以早期短程应用大剂量激素。 4．处理反常呼吸包括加压包扎固定胸壁软化区。若胸壁软化范围较大，可采用牵引固定术，方法有：病人卧床，局麻下用消毒巾钳夹肋骨并悬吊牵引，或用巾钳箝夹软化的胸壁，固定在有机玻璃或钢丝做成的胸廓支架上行牵引，这种方法可允许病人下床活动。如果病人有胸内出血或脏器挫伤，需要手术，可以在开胸手术处理胸内内脏伤的同时，手术固定多根多处的肋骨骨折。固定肋骨骨折可应用克氏针骨髓腔内固定，或20号钢丝肋骨钻眼及缠绕固定。 5．如胸膜破损或开胸手术后，均应安置胸腔闭式引流。 【临床表现】 1．询问病史，重点在受伤的具体情况。 2．体格检查 神志意识、心率、血压、呼吸等生命体征，有无紫绀，疼痛部位，皮下有无瘀斑、皮下气肿。注意胸部畸形，呼吸运动方式以及有无胸壁反常呼吸运动，进行胸廓挤压 试验。 3．辅助检查 胸部x线正侧位片，有呼吸困难者可检查动脉血气分析，怀疑合并腹部损伤者可行腹部B超检查肝、脾、胆、胰和双肾。 4．治疗 针对是单纯肋骨骨折或存在合并其它脏器损伤，分别采取上述相应的治疗措施。 闭合性气胸 【病因和发病机理】 闭合性气胸常为肋骨骨折的并发症，裂伤或胸壁穿透伤后，少量空气(从肺内或胸膜外)进入胸腔，肺部或胸壁的伤口闭合，不再有气体漏人到胸膜腔内。这样造成的胸膜腔积气称为闭合性气胸。 【诊断】 1．少量气胸，肺萎陷小于20％，无明显临床症状，对呼吸、循环功能影响较小。 2．肺萎陷大于50％，称为大量气胸，可出现限制性通气功能障碍，病人有胸闷、憋气、气急以及胸痛等症状。 3．查体可发现患侧胸部饱满，叩诊有过度轻音，肺部听诊呼吸音减弱或消失。 4．胸部x线平片提示部分肺萎陷，胸膜腔内积气，偶可伴少量积液。 5．胸膜腔穿刺抽出气体可明确诊断。 【治疗】 1．小量气胸 无需特殊处理，待空气自行吸收。 2．大量闭合性气胸，病人有明显症状，需行胸膜腔穿剌抽气．或胸膜腔闭式引流，促使肺扩张。 3．应用抗生素预防感染。 【临床路径】 1．询问病史，了解受伤情况。 2．体格检查注意生命体征．血压、呼吸、脉搏，有呼吸困难。特别注意有无合并损伤，有无胸部局部皮肤损伤、皮下气肿、血肿。胸部压痛。胸部叩诊和听诊呼吸音有无减弱 或消失。 3．辅助检查胸部X线正侧位像，必要时行胸部CT检查了解肺部有无大泡及气管、支气管损伤情况。 4．严重呼吸困难者，应予吸氧并急诊留观。 5．胸腔穿刺抽气后或胸腔闭式引流术后，复查胸部平片， 了解萎陷的肺复张情况。 开放性气胸 【病因及发病机理】外伤穿透胸壁造成胸壁部分缺损，胸膜腔与外界持续相通，称为开放性气胸。由于患侧胸膜腔与外界大气相通，胸膜腔内负压消失，造成伤侧肺萎缩。由于两侧胸膜腔压力不平衡，吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔又移向患侧，产生呼吸运动时纵隔摆动。此外两侧肺内残气发生对流，影响气体交换。纵隔摆动使大