张力性气胸急诊鉴别诊疗指南.doc

张力性气胸急诊鉴别诊疗指南 【病因及发病机理】肺裂伤、支气管损伤(胸内气体)或胸壁穿透伤(胸外气体)可造成张力性气胸。发生张力性气胸时伤口呈活瓣样，吸气时活瓣张开空气进入胸膜腔，呼气时活瓣瓣闭合气体不能排出，致使胸膜腔内的气体不断增加，压力不断增高，形成张力性气胸。张力性气胸的伤侧肺受压萎陷，通气量减少；伤侧胸膜腔内的压力将纵隔推向健侧，使健侧肺也受压，导致呼吸功能衰竭。伤侧胸膜腔内持续增高的压力推移纵隔，使纵隔向健侧移位，造成腔静脉扭曲成角，导致回心血流减降低，心排血量减少，最终引致循环衰竭。 【诊断】 1．极度呼吸极度困难，明现紫绀。 2．心率快，血压下降，甚至休克，但神志清楚。 3．体查可见伤侧胸部饱满，叩诊呈过度清音，气管及心尖搏动向健侧移位。气体进入胸壁软组织，产生胸部、颈部及头面部皮下气肿。听诊患侧呼吸音减弱或消失。 4．胸腔穿刺负压消失并有高压气体排出即可明确诊断。 【治疗】 1．张力性气胸是胸外伤急症必须迅速处理，紧急处理原则为排气减压。 2．排气减压可用一粗针头在伤侧第二肋问锁骨中线处刺入胸腔内达到暂时减压的目的。 3．有条件时再作胸腔闭式引流，必要时行负压吸引。一般肺部裂口于1周内闭合。 4．若胸腔闭式引流不能缓解临床症状，说明有较大的支气管断裂或有较大的肺裂伤，需剖胸探查。 5．开胸探查气管插管麻醉前，应先安置胸腔闭式引流管。手术多采取侧卧位，后外侧剖胸切口。经第6肋进胸。较小的肺组织撕裂伤．缺损不大，可以采用进针较深的褥式缝合数针。如果肺组织损伤范围大且深，单纯缝合后容易发生出血、肺不张、感染，或甚至形成支气管胸膜瘘，对此种病例应当行肺叶切除。如果探查发现为支气管断裂，则应进行支气管断裂补缝合术。胸内修补手术完毕，充分冲洗胸腔，彻底止血。 6．除已在前胸置放胸腔引流管用于排气外，还需在低位6或第7肋间腋后线安置另一胸腔闭式引流以利排出胸腔内液。 【临床路径】 1．询问病史，丁解受伤情况。 2．体格检查要求迅速、简练、有重点，注意生命体征，血压、脉搏、有无呼吸困难，局部皮肤损伤及皮下血肿。呼吸有无减弱、消失，特别强调检查有无纵隔移位和呼吸音失。 3．即进行胸部穿刺排气减压，或有条件时行胸腔闭式引流。 4．吸氧、补液，并在急诊留观。 5．辅助检查：胸部X线正侧位像，并行动脉血气分析检查。怀疑支气管断裂应行胸部cT检查。 6．拟行开胸手术探查施行全身麻醉者，完善术前必要的各项化验检查，备血，心电图。