休克鉴别诊疗常规.doc

休克鉴别诊疗常规 【临床表现】 (一)基本表现 1．低血压 (1)成人舷动脉收缩压低于90mmHg。 (2)或较基础血压降低30mmHg以上。 (3)脉压减小。 2．生命体征性改变 (1)仰卧位无低血压，但怀疑存在休克时。 (2)改变体位后3～5min测量脉搏、血压。 (3)收缩压下降超过10～20mmHg。 (4)伴脉搏增加超过15次／分。 (5)患者感头昏不适。 3．组织灌注不足表现 (1)肢端湿冷。 (2)皮肤苍白或发绀。 (3)外周脉搏搏动未扪及或细弱。 (4)烦躁不安，易激惹。 (5)神志淡漠，嗜睡，昏迷。 (6)尿量减少或无尿。 4交感神经兴奋 (1)精神紧张，焦虑。 (2)过度换气。 (3)大汗。 （二)各类休克临床表现 1．心源性休克 (1)心前区疼痛。 (2)牙痛，肩关节痛，上腹痛。 (3)呼吸困难及急促。 (4)颈静脉怒张。 (5)肺部咿音。 (6)心动过速，奔马律，心脏杂音，收缩期喀喇音。 (7)恶心、呕吐。 2．感染性休克 (1)发热或低体温。 (2)呼吸浅速。 (3)心动过速或心动过缓。 (4)感染病灶表现。 3．出血性休克 （1）血容量丢失 1)轻度失血(丢失血容量15％)：焦虑，心动过速，脉压增大。 2)中度失血(丢失血容量15％～30％)：心跳呼吸增快，脉压减小，尿量轻度减少。 3)重度失血(丢失血容量30％以上)：意识精神状态改变，少尿或无尿。 (2)出血表现 1)呕血，便血。 2)咯血。 3)诊断性腹穿见不凝血。 4）后穹窿穿剌见不凝血。 5)产后出血。 6)大血管穿透性损伤。 4．过敏性休克 (1)有接触过敏原病史。 (2)突然发病。 (3)皮肤红斑和瘙痒。 (4)胸闷，气短。 (5)腹部不定位的隐痛或绞痛。 (6)恶心、呕吐，腹泻。 (7)二便失禁。 (8)喉头水肿和支气管水肿：呼吸窘迫，发绀。 (9)面色苍白，四肢厥冷。 (10)脉搏细弱，血压下降。 (11)烦躁不安。 （三)休克合并症 1．急性呼吸窘迫综合征。 2．急性肾功能衰竭。 3．弥漫性血管内凝血。 4．急性肝功能衰竭。 5．应激性溃疡。 6．急性心力衰竭。 (四)问诊要点 1．起病情况，可能诱因。 2．现病史。 (1)平时血压。 (2)心脏病症状。 (3)近期感染性疾病史。 (4)昆虫叮咬史。 (5)目前用药情况。 3．既往史 (1)心脏病。 (2)高血压病。 (3)糖尿病。 (4)手术外伤史。 (5)吸毒史。 (6)既往过敏史。 4．女性月经史。 【院前处理】 1．心电、血压及血氧监测。 2．给高浓度氧。 3．建立大口径静脉通路。 4．意识障碍、呼吸困难者行气管插管。 5．如患者无急性心衰表现，给晶体液。 6．对出血性休克患者在出血止住前，院外快速、大量补液有争议。 7．过敏性休克患者应立即给予肾上腺素。 8．对急性心肌梗死患者，建议转运至能开展急诊冠脉介入的医院。 【急诊检查】 (一)基本检查 1．血、尿常规。 2．电解质，肝肾功能，血糖。 3．心肌损伤标志物。 4．动脉血气(有条件者查乳酸水平)。 5．凝血功能(PT，APTT)。 6．．ABO血型，Rh因子。 7．心电图。 8．胸部x线检查(床旁)。 9．导尿，记录每小时尿量。 【诊断和鉴别诊断】 (一)休克诊断要点 1．有典型的临床表现。 2．成人肱动脉收缩压低于90rnmHg，多数为70～80mmHg甚至更低。 3．或较基础血压下降30mmHg以上。 4．微循环和组织灌注不足表现。 (二)各型休克的诊断要点(表1—1) 各型休克的诊断要点 休克类型 常见基础疾病 诊断要点 心源性 心肌梗死、心肌 低血压伴外周血管阻力增加临床征象(如 休克 病及心律失常等 脉搏细弱、皮肤湿冷)，器官镬注不足 (尿量，意识改变) 低血容 大量出血；严重 血容量大量丢失临床病因，休克表现，中 量性 脱水(烧伤、腹 心静脉压下降，血管内补液后动静脉压很 休克 膜炎或肠梗阻 快改善即可诊断 等) 阻塞性 心包填塞 心动过速、血压下降、反常脉、 休克 Kussmauls征，查胸部x线、超声心动图确诊