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（特别提醒：本WOER文档属申报书样板，供申报人提前准备资料参考用，不能直接填写申报。请登录广东省科技业务综合管理系统（）进行网上申报。） 实验动物生产许可证 申　　请　　书 申请单位（盖章）：　　　　　　　　　　　　　　　　　 法定代表人（签字）：　　　　　　　　　　　　　　　　 申请日期：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 联系人：　　　　　　　　　联系电话：　　　　　　　 受理单位：　　　　　　 受理日期：　　　　　　　 填　报　说　明 1．本申请书中“产品品种”及“质量等级”是指国家实验动物标准中所适用的实验动物及相关产品（如：小鼠、大鼠、地鼠、豚鼠、鸡、兔、犬、猴、饲料等）品种及其监测等级。尚未制定国家标准的，可依次执行行业或地方标准（如：猫、SPF猪等）。 2．本申请书中“设施类别”是指《中华人民共和国实验动物标准　实验动物　环境及设施》所规定的“设施分类及技术要求”（如：普通环境、屏障环境、隔离环境等）。 3．凡尚未制定统一标准的实验动物品种（如爬行类、两栖类、鱼类等）由各地方主管部门依照当地有关规定进行管理。 4．同一单位不在同一地点的实验动物设施，需分别申领许可证。 5．新建设施需在试运行后正式启用之前申领许可证。 6．本申请书及如下附件一并提交，方可作为完整申请材料予以受理： 　（1）符合规定的实验动物种子来源的证明； 　（2）广东省实验动物监测所出具的环境及设施检测报告和实验动物质量（包括微生物、寄生虫和遗传）检测报告； 　（3）法人证书或企业营业执照 （4）设施平面图（在图上标明饲养各品系动物的位置） （5）从业人员结业证书复印件。 （6）其他相关证明材料 7． 空格不够填写时，可另附加页。 8．本申请书同样适用于增加适用范围。 1．单位基本情况 单位名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位地址：　　　　　　　　　　邮政编码：　　　　　 　　　 联系人：　　　 　　　联系手机：　　 　　　 法定代表人：　　　　　　　 动物设施负责人：　　　 设施地点：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2．申请项目（需求：最多为20行，普遍为5-10行） 产品品种 质量等级 种子来源及引种时间 设施类别及面积（m2） 种群数量、保种方式及年生产能力 15个汉字 15个汉字 25个汉字 25个汉字 25个汉字 3．产品质量保障情况 3.1实验动物从业人员（包括实验动物的管理人员、饲养员、兽医、质量检测人员等）（最多100个人员，普遍情况10-20人） 姓名 专业技术职称 所学专业 学历 主要工作职责 结业证书号 从事实验动物工作年限 3.2主要仪器设备（或标准物质）——最多25行，普遍10-15行 仪器设备（或标准物质）名称 数量 运行情况 每格20个汉字以内 3.3主要管理制度目录（设备管理、设备维护、人员培训、SOP等） 编号 文件号 文件名称 3.4 标准操作规程目录 编号 文件号 文件名称 4、申报单位开展实验动物工作的具体情况（2000字内） （1）单位实验动物部门的组织结构和人员岗位职责 （2）单位实验动物管理委员会组成、伦理委员会组成及职责 （3）实验动物从业人员继续教育情况 （4）实验动物饲料、垫料来源及检验情况，动物尸体及废弃物处理 （5）存在问题和今后工作计划