临床路径与单病种质控评估细则.doc

临床路径与单病种质控评估细则 临床路径与单病种质控评估细则—急性心肌梗死 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 到达医院后使用阿司匹林(有禁忌证者给予氯吡格雷) 急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、住院期间、出院日有无使用抗血小板药物 10 查阅医嘱是否在规定的时间内处方抗血小板药物 有处方抗血小板药物，但处方时间不符合要求者扣2分。对于使用抗血小板药物有禁忌者，应在病历中详细记录，否则扣10分 实施左心室功能评价 急诊、入住30分内、入住60分内、入住90分内、入住360分内、24h内、 住院期间、出院日有无实施LV功能评价 10 床旁胸片和/或心脏彩超,确因条件所限不能及时行床边检查，可用临床Killip分级 未完成床边检查及评估的扣10分 再灌注治疗（仅适用于ST段抬高型心肌梗死） 到院30分钟内实施静脉组织纤溶酶原激活剂rt-PA或尿激酶应用评估，包括适应证与禁忌证 10 查阅病历是否详细记录静脉溶栓的适应证与禁忌证。 静脉溶栓适应证、禁忌证各占5分，每缺1项扣1分，未评价者扣5分。病人/家属签溶栓同意书。 到院90分钟内实施PCI治疗 20 根据病历记录评分 病人/家属已签手术同意书，病人及医院均有条件但未及时行PCI者扣20分 到达医院后使用即刻β受体阻滞剂 住院期间有无使用β受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者） 10 查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用 根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分 使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物 住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）、他汀类药物（有无明确适应证、禁忌证） 10 查阅病历是否详细记录ACEI、ARB、他汀药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用 根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣10分，有禁忌症不扣分 血脂评价与管理 血脂评价包括：总胆固醇、甘油三脂、HDL、LDL、糖化血红蛋白（糖尿病患者）；对LDL＞2.6mmol/L,且伴高血压、糖尿病等危险因素者，应使用他汀类药物进行强化降脂治疗 10 查阅病历有无进行血脂检查，并对异常者采取干预措施。 未进行血脂检查扣5分；有检查无血脂评价者扣2分，对异常者未采取干预措施扣5分 提供急性心肌梗死患者的健康教育 为患者提供急性心肌梗死的健康教育（危险因素的控制和预防并发症） 10 查阅病历有无为患者提供冠心病咨询与健康教育的记录 无健康辅导建议扣5分；无控制危险因素等方面的健康教育扣5分 必要时转院 需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院 10 查阅病历明确是否在规定时间内完成转院 根据延误转院时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未转院扣3分 临床路径与单病种质控评估细则—心力衰竭 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 实施左心室功能评价 住院期间有无行胸片、心脏彩超评价LV功能 10 查阅病历是否在规定的时间完善LV功能评价，必要时加用NYHA分级 未行LV功能评价扣10分。 到达医院后即刻使用利尿剂，有低血钾者要及时补钾 住院期间有无使用利尿剂（有适应证，无禁忌证者） 15 查阅病历是否详细记录利尿剂的适应证与禁忌证。 未按规范使用利尿剂扣15分（有禁忌症除外） 到达医院后即刻使用β受体阻滞剂 住院期间有无使用β受体阻滞剂（适应证，无禁忌证者） 15 查阅病历是否详细记录β受体阻滞剂的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用 根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分 使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB） 住院期间使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB）药物，有无明确适应证、禁忌证 15 查阅病历是否详细记录ACEI、ARB药物的适应证与禁忌证。是否在规定时间内使用 根据延误时间扣分，每延误30分钟，扣1分，未使用扣15分（有禁忌症不扣分） 出院时继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂 出院时有无继续使用利尿剂、ACEI或ARB、β受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂（适应证，无禁忌证） 15 查阅病历有无使用相关药物 缺少一种药物扣3分，未使用一种相关药物扣15分 应用非药物治疗 住院期间使用非药物治疗（符合适应证） 10 查阅病历有无非药物治疗 未应用非药物治疗扣10分 基础心脏疾病的治疗 治疗基础心脏疾病 15 查阅病历 为治疗基础心脏疾病扣15分； 提供心力衰竭的健康教育 为患者提供心衰的健康教育 5 查阅病历有无为患者提供健康教育的记录 无控制危险因素如限盐、控制液体入量、适量饮食等方面的健