医疗核心制度评估细则.doc

医疗核心制度评估细则 首诊负责制执行评分表 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 首诊负责 1．对需抢救的急、危、重病员，首诊医师需立即采取抢救措施，不得以任何原因拖延或拒绝抢救。 单项否决项 查门（急）诊首诊病历。现场检查。 1.危重病员需抢救时，首诊医师因任何原因拖延或拒绝抢救，单项否决； 2．对诊断已明确且属本专科疾病的急、危、重病员，首诊医师应采取积极的治疗措施或收住院治疗；如诊断已明确但不属本专科疾病，应及时请相应专科会诊或转往他科诊治。 25 2.对诊断明确且属本专科疾病的急、危、重病员未采取积极治疗措施，每例扣10分；对诊断明确但不属本专科疾病的病员，未及时请相应专科医师会诊或转往他科诊治，每例扣10分； 3．对诊断尚未明确的急、危、重病员，首诊医师应积极采取紧急措施和对症治疗，并及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后转有关专科治疗； 25 3.①对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未积极采取紧急措施和对症处理，每例扣10分； ②对诊断不明的急、危、重病员，首诊医师未及时请上级医师或有关科室医师会诊，每例扣5分； 4．对急、危、重病员的诊治情况，首诊医师应及时完成病历记录。 10 4.首诊医师对接诊的急、危、重病员诊治情况，未及时完成病历记录，每例扣5分。 协同抢救 1．复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确主管科室之前，由首诊科室主持救治，其他有关专科须听从首诊科室调遣安排，协同抢救，不得推诿。需收入院的病人，通过会诊后仍不能确定收治科室的由首诊科室指定。 20 查急诊ICU抢救病历、死亡病历。 现场检查。 1.①复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，首诊科室与其他专科互相推诿影响抢救工作，扣15分； ②复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，不分主次，不论缓急，或重局部轻整体，造成不良后果，每例扣5分； ③参与抢救的协同科室无故不听从复合伤救治小组主持人调遣或未及时实施本专科诊治措施，每例扣5分； 2．参与抢救的科室在首诊科室主持下分别进行相应的处理，及时书写各项病历记录。 20 2.①受邀请参与抢救的专科处置不当或不及时，每例扣3分； ②受邀请参与抢救的专科未及时完成应书写的各项病历记录，每项扣2分。 交接班制度执行评分表 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 一线值班医师 1.新收（包括转入）病人数量及各病人概要（简要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、住院目的等五个要素） 8 对照科室病人一览表听晨会交班，结合病历和现场查看 1.病人数量错误扣2分；漏交病人每例扣3分；每例病人概要的五个要素遗漏或错误每处扣1分；表述不准确每处扣0.5分。 2.新收重危病人的主要病史、体征、辅助检查结果、入院诊断、诊疗经过（包括抢救经过）、病情转归、注意事项、死亡病人的死亡原因及死亡诊断等九个要素 12 2.新收重危病人交班的九个要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。 3.原有危重病人的病情变化、处理经过、转归、注意事项等四个要素 12 3.原有危重病人交班的四要素遗漏或错误每处扣2分；漏交病人每例扣5分；表述不准确每处扣0.5分。 4.原有普通病人的特殊情况；围手术期病人（含术后病人、当天拟手术病人）的情况 8 4.漏交1项扣4分；交班错误每处扣1分、表述不准确每处扣0.5分。 二线值班医师（包括住院总） 对上述一线值班医师的交班内容补充（包括更正）、简要分析危重病人的病情。 16 遗漏补充（或更正）每处扣5分；漏病情简要分析每处扣6分；分析或表述错误每处扣3分。 全科医务人员 科主任（含副主任）主持、准时交班、认真听取 12 缺主持人扣6分；交班开始时间每迟2分钟扣2分；医务人员迟到每位扣3分；衣冠不整或听交班不认真每位扣2分。 床边交班 危重病人的接班医师与值班医师床边交接（简要询问病史、重点验证体征等） 8 危重病人无床边交班扣8分；未简要询问病史或重点验证体征各扣4分；其它缺陷每处扣1分。 值班医师记录 一线值班医师简要记录上述1–4的内容（交班簿）、危重病人病情变化和处理等病历记录，二线值班医师修改、审核和签字 12 查看交接班记录簿和病历 交班记录簿：每缺1日扣2分；记录内容每缺1项扣1分；内容缺陷每处扣0.5分。病历记录：缺病情变化和处置等记录每例扣4分；记录内容缺陷每处扣2分。缺二线值班修改或审签每处扣2分。 一线医师间交接班记录 病人住院达1周时发生一线医师更替的交接班记录 6 查看病历 缺交接班记录每例扣3分；记录缺陷每处扣1分。 其它 转科、新收及直送病人的交接与初步处置等 6 现场查看 发现交接或初步处置缺陷每处扣2分。 会诊制度执行评分表 评估项目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 管理要求 1.建立健全会诊登记本。 10 现场查看