脑深部动静脉畸形外科技术操作规范.doc

脑深部动静脉畸形外科技术操作规范 【适应证】 1 脑动静脉畸形部位深，累及脑室（如尾状核头部、三角区等）。 2 小脑或脑干动静脉畸形。 【禁忌症】 全身情况不能耐受手术者。 【术前准备】 1、复习影像学资料（同皮层动静脉畸形）。 2、神经导航MR扫描，帮助设计手术入路及术中定位。 其它同皮层动静脉畸形术前准备。 【操作方法及程序】 设计手术入路原则： （1）尽可能利用脑沟、脑裂等自然间隙，减少脑损伤。 （2）尽可能选择可优先处理供血动脉。 （3）到达病灶的路径最短。 1、眶额入路切除额叶底面AVM （1）体位：平卧位，头架固定颅骨。头颅转向对侧30°，下垂10°。 （2）切口、开颅及硬脑膜剪开：同翼点入路。 （3）皮层切口：明确AVM边界。因AVM多局限在脑回，因此应确定脑沟边界。 分离、切除动静脉畸形：确定引流静脉（通常引流至蝶顶窦和侧裂）。切开皮层始于畸形血管团上界，将其与脑组织分离。小心电凝切断A1和A2豆纹穿支未进入深部核团的分支。若AVM紧邻A1和Heubner回返动脉，慎用电凝，可用微动脉瘤夹。切除动静脉畸形后，升高血压，观察有无创面出血。 2、经胼胝体入路切除尾状核和丘脑AVM （1）体位：仰卧位，头中间位，头架固定，颈部后仰10°，手术床的头部轻微抬高。 （2）骨瓣设计及硬脑膜剪开：要求骨瓣2/3在冠状缝前，1/3在冠状缝后，骨瓣后缘不超过冠状缝后2cm，左侧宜暴露矢状窦，右侧暴露中线右侧3cm。以矢状窦为基底，弧形剪开硬脑膜。 （3）脑室内操作：打开脑室，神经导航结合直接观察受累结构表面（尾状核或丘脑）。沿边界阻断所有来自脉络丛或室管膜的供应支。分离AVM时，注意保护脑室表面和正常脑组织。通常这些AVM向上向脑室引流，偶尔可通过髓内静脉向额下部引流（尾状核病变），并由此向侧裂或海绵窦系统引流。切除AVM后，打通透明隔（防止单侧引流不畅），放置脑室引流管。 3、经纵裂后方切除侧脑室三角区AVM （1）体位：仰卧，头部抬高，略屈。该入路同样使用于丘脑枕部AVM或位于顶枕叶内侧面病灶。 （2）切口：旁正中直切口，向额部和枕部延长数厘米，暴露充分。 （3）皮层切开：必须首先切开胼胝体压部，才能到达丘脑后部。可用立体定向引导达枕角内侧病灶。分离和切除技巧同上。 术后处理：术后24～48小时，收缩压维持在120mmHg以下。如脑室打开范围较大或有损伤，激素应缓慢减量至停用。如脑室积血多，适当脑室外引流。 【注意事项】 同皮层动静脉畸形。 【手术后并发症】 1、脑梗塞 2、无菌性脑膜炎 3、脑积水 4、切口感染 5、脑内血肿