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改良新回肠原位膀胱术临床应用的研究 硕士研究生：陈栋 指导教师：宋希双 教授 专业名称：外科学 丹IJ 罱 膀胱全切后术后需要行肠代膀胱及尿流改道手术，以解决排尿问 题。怎样才能使“新膀胱”及排尿方式更加接近生理条件，达到患者 能够随意控制排尿并从正常的尿道排尿呢?国内外泌尿外科学者一直 致力于这个问题的研究。Bricker术，Kock术，Indinana术，Alcini术， 梅骅术，Skinner[I-5]术等等，使这项课题日趋完善。我们自2004年开 始将改良新回肠原位膀胱术应用于临床，经临床观察，其肠代膀胱达 到了低内压、大容量、高顺应性、抗返流效果佳的贮尿囊【6]标准，并且 无输尿管返流，电解质紊乱，。肾功能损害，上行性尿路感染等并发症， 手术操作相对简单，可以原位随意控制排尿，患者的生活质量和自我 形象得以大大提高。 我们课题的设计，着重于原位膀胱的手术适应征，抗返流机制，贮尿囊的构建及可控机制的研究。 资料与方法 一．临床资料 1．1病人选择 本组病人6例，男5例，女1例，年龄55—73岁，平均年龄62 岁，病程1一11个月。初发病例4例，复发病例2例，其中TURBT术 后I例，并行区域化疗，经尿道离子束刀膀胱癌切除术后l例，术前 均行B超，IVU，CT，膀胱镜检查。诊断多发性乳头状肿瘤2例，浸 润性膀胱肿瘤4例，6例膀胱肿瘤距尿道内口大于2cm，尿道均无肿瘤 生长。同时收集以往行异位可控全去带盲升结肠膀胱术20例，原位可 控性去带盲升结肠膀胱术16例作为对照组。 表l：三组手术方式年龄性别资料统计 1．2病理类型 改良新回肠原位膀胱术组：移行细胞癌5例，其中II期l例，II —III期3例，III期1例，移行细胞癌并鳞癌1例。 异位可控去带盲升结肠膀胱术组：移行细胞癌18例，其中II期6 例，II—III期8例，III期4例，鳞癌1例，前列腺的精原细胞癌l例。 原位可控去带盲升结肠膀胱术组：移行细胞癌12例，其中II期2 例，II—_III期5例，III期5例，腺癌1例，移行细胞癌合并腺癌1例， 移行细胞癌合并鳞癌2例。 表2：三种术式病理类型统计 二．手术方法： 2．1改良新回肠原位膀胱术：行膀胱切除，首先分离、切断前列腺尖部尿道，女性分离、切断膀胱颈，向上牵拉断端，逐步钳夹，切断缝扎膀胱侧韧带，最终膀胱全切。参照Walsh保留血管神经束的方法处理前列腺部。所有男性患者切断前列腺尖部时注意保留与尿道膜部相连部分的包膜，女性患者切断膀胱颈时避免损伤尿道外括约肌，行盆腔淋巴结清扫。距回盲部10cm截取回肠52cm，回肠腔内用生理盐水、链霉素液反复冲洗游离肠袢，再以95％无水乙醇浸泡10分钟，截取近端8cm，其远端4cm于系膜侧紧邻肠壁间隔lcm打4个Deaver氏窗，置入引流条，将远端44cm肠管U型并列，通过这4个Deaver氏窗将回肠输入段植入u型并列的肠管之间，将回肠输入段置入28号导管再剖开缩窄缝合。双侧输尿管采取漂浮法与回肠输入段近端吻合，剖开u型并列的肠管，将其上部分肠片缝合盖在回肠输入段下半部，这样构成了抗返流机制。 u型并列的肠管剖开后折叠缝合，最低处留0．8—1．0cm，从尿道 内置入F20Foley导尿管并留置于新膀胱内，水囊注水30毫升后下拉导 尿管将新膀胱送入盆腔与尿道靠拢，于2、4、6、8、10、12点处缝合 6针。 术后监测生命体征，保持各引流管通畅，用5％碳酸氢钠液低压冲 洗新膀胱，以防止黏液堵塞引流管。术后2周拔除输尿管支架管，3 周拔除导尿管，嘱患者多饮水，进行新膀胱功能锻炼。 2．2异位去带盲升结肠膀胱术：根治性膀胱全切后，截取一段15 —20cm的盲升结肠，于距离回盲瓣8—10cm处切断回肠，腔内以链霉素液、生理盐水反复冲洗，再以无水乙醇浸泡10分钟。在充盈状态下 将盲升结肠前结肠带及网膜结肠带全部剥离切除建成贮尿囊。采用 Leadbetter法将双侧输尿管与结肠吻合，取阑尾f原位阑尾近端2cm包 埋于盲肠黏膜下隧道法(Riedmiller法)】【7】或回肠末端(折叠缩窄缝合，以 加固其可控功能)作输出道，经脐部造口引出。 2_3原位去带盲升结肠膀胱术：根治性膀胱全切同改良新回肠原位 膀胱术，切取盲升结肠及去带同异位盲升结肠膀胱术，双输尿管断端 分别在回肠系膜缘对侧用5-0可吸收线将双输尿管与回肠吻合，吻合口 周围浆肌层内翻缝合形成乳头。闭合末段回肠及升结肠断端，于盲肠 最低位保留结肠带处作一O．8—1．Ocm切口，从尿道内置入F20Foley尿 管并留置于新膀胱内，注水30毫升，下拉尿管将新膀胱送入盆腔与尿 道靠拢，于2、4、6、8、10、12处6点与新膀胱吻合。 2．4术后每3个月复查1次尿常规、肾功能、血电解质、n可、尿 流率，检查排尿情况，性功能状况及患者的生理状态。