杭州_电子病历基本架构.pptVIP

* 电子病历系统由哪几部分组成？ 1. 临床数据资源库（Clinical Data Repository）2. 临床决策支持系统3. 临床文档管理模块4. 计算机录入模块5. 标准化医学术语（词汇）6. 流程管理程序 1. 患者的人口学资料 2. 历史健康资料、健康危险因素 3. 免疫状况、治疗史和医学警告（如药物过敏）  4. 实验室检查结果 5. 医学影像检查结果 (X线片、CT片、MRI片等)  6. 图片，包括照片、内窥镜、腹腔镜和其他临床图像 7. 用药史，包括药物的副作用、交互作用 8. 基于证据的医学建议 9. 门诊、住院、体检与自我保健记录 10.费用支付记录11.费用补偿记录12.健康指导与接受其他卫生服务的记录 临床数据资源库： 临床数据资源库的 4种类型（EHR系统的发展阶段） 类型 数据种类 举例 1 非数字化 纸质文件、邮件、电话。 2 机器传送 传真、电子邮件、不能索引的文档。 3 计算机管理（结构化格式，非结构化的内容表达） HL7 消息（报文），索引（标识）的文档、影像和物件。 4 计算机识别（结构化格式，标准化的内容表达） EHR数据能够在不同的EHR系统间自动传递，所有结构有唯一代码，计算机自动识别，不需要语意的解释和转换。 The National Alliance for Health Information Technology，2007 1. 背景、意义和作用 2. 国内外应用现状 3. 基本原则和技术路线 4. 电子病历基本概念与体系架构 5. 电子病历数据标准体系 6. 电子病历数据标准解读 报告内容 业务域，7类 业务活动记录，17类，62项 临床文档数据组—文档头，12个 临床文档数据组—文档体，62个 临床模版，17个（对应57项活动记录） 公共数据元： 在健康档案1163个公用数据元、191个值域代码表基础上，新增数据元450个、代码表90个。 （1）业务域-1 A 病历概要 患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录。 B 门（急）诊诊疗记录 主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检查检验记录、知情告知信息等六项基本记录内容。 C 住院诊疗记录 主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记录、住院护理记录、检查检验记录、出院记录、知情告知信息等九项基本记录内容。 业务域-2 D 健康体检记录。 指医疗机构开展的，以健康监测、预防保健为主要目的（非因病就诊）的成人常规健康体检记录。 E 转诊（院）记录。 指医疗机构之间进行患者转诊（转入或转出）的主要工作记录。 F 法定医学证明及报告。 主要包括：出生医学证明、死亡医学证明、传染病报告、医疗机构出生缺陷儿登记等。 G 医疗机构信息。 主要指负责创建、使用和保存电子病历的医疗机构法人信息。 （2）业务活动记录 业务活动记录分类 （一级类目） 业务活动记录分类（二级类目） 业务活动记录 医院信息系统 EMR01 病历概要 00 EMR010001 患者基本信息 医院信息系统各子系统 EMR010002 基本健康信息 EMR010003 卫生事件摘要 EMR010004 医疗费用记录 EMR02 门(急)诊病历 00 EMR020001 门(急)诊病历 门诊医生工作站 EMR020002 急诊留观病历 EMR03 门(急)诊处方 00 EMR030001 西医处方 EMR030002 中医处方 EMR04 检查检验记录 00 EMR040001 检查记录 门诊、住院医生工作站 医技检查子系统 实验室检验子系统 EMR040002 检验记录 EMR05 治疗处置记录 EMR0501 一般治疗处置记录 EMR050101 治疗记录 门诊、住院医生工作站 手术、麻醉管理子系统 输血管理子系统 分娩子系统 EMR050102 手术记录 EMR050103 麻醉记录 EMR050104 输血记录 EMR0502 助产记录 EMR050201 待产记录 EMR050202 剖宫产记录 EMR050203 自然分娩记录 EMR06 护理记录 EMR0601 护理操作记录 EMR060101 一般护理记录 门诊、住院护士工作站 EMR060102 特殊护理记录 EMR060103 手术护理记录 EMR060104 体温记录 EMR060105 出入量记录 EMR060106 注射输液巡视记录 EMR0602 护理评估与计划 EMR060201 入院评估记录 EMR060202 护理计划 EMR060203 出院评估