第三章飞机事故原因分析.ppt

* * §3.7 事故致因和预防理论§3.7.1 早期的事故致因和预防理论 2. 新的多米诺理论 重新定义了事故顺序的五个因素： （1）管理（缺乏控制）； （2）起因（基本原因）； （3）征兆（直接原因）； （4）接触（事故）； （5）损失（伤亡）。 管理和直接原因是最重要的两个因素。 在事故损失中包括人的伤害和财产的损失，强调了每一阶段控制损失的概念。 * * §3.7 事故致因和预防理论§3.7.1 早期的事故致因和预防理论 3. 单一因素论 严格来讲，各种多米诺骨牌理论，都属于单一因素论。 只要中央②一倒，事故就必然发生，而①或②不倒也会发生事故，实际上①或②并不是必不可少的前提因素，①或②最终还是通过③起作用。 同样，不难看出，仅仅消除①或②因素，并不能终断后面的牌倒下，只有中断③才可能中断事故的发生。 因此，新老多米诺骨牌理论不仅有较大局限性(单因素论)，而且在理论的结构上存在自身矛盾。 * * §3.7 事故致因和预防理论§3.7.1 早期的事故致因和预防理论 4. 多重原因论 事故是由多重因素决定的，任何特定事故都具有若干事件和情况联合存在或同时发生的特点。 实践表明，没有一种单一的通用原因能够为解决事故的预防问题提供依据。 因果关系有继承性，即原因是分层次的，一阶段的结果往往又是下一阶段的原因。直接原因不一定是根本