宽QRS波心动过速鉴别诊断思路与方法.pptVIP

宽QRS波心动过速的鉴别诊断思路与方法 广西桂林市人民医院老年干部科 周 波 宽QRS波心动过速的定义 宽QRS波心动过速 （wide QRS complex tachycardia） 是指频率大于100bpm，QRS波时限大于120ms的心动过速。 自发：连续3个以上 诱发：连续6个以上 宽QRS波心动过速的分类 按起源部位： 1.室速 （His束以下） 2.室上速（ His束以上） 宽QRS波心动过速的分类 按束支阻滞的部位 左束支阻滞型 右束支阻滞型 常见的几种宽QRS波心动过速 室性心动过速 室上速伴差异性传导 室上速伴预激 心室起搏心律 宽QRS波心动过速的机制 导致QRS波增宽的共同机制： 将正常的两侧心室同时除极改变为单侧的心室顺序除极 宽QRS波心动过速鉴别诊断步骤与方法 病史 无心脏病史而反复发作宽QRS波的心动过速，特别是年轻人多提示为室上速或预激。 有器质性心脏病史，特别是发生在心肌梗死之后首先考虑为室速，陈旧性心肌梗死患者，预测准确性可达85％，右室发育不良、长Q－T综合征往往有家族史，药物中毒、电解质紊乱导致宽 QRS波心动过速常有相应病史可资参考。 临床表现 宽QRS波心动过速时；临床表现良好、血流动力学影响小者支持SVT； 在心动过速时发生严重血流动力学障碍、血压明显下降，甚至发生意识障碍者多为VT， 一般说SVT的室率多偏快＞200次／min，可高达240－290次／min，而VT室率相对缓慢，很少超过200次／min。 150次／min的心率常为心房扑动伴2:l传导，预激并发房颤者心率常超过 200次／min。 增强迷走神经张力的方法 是一种有助于VT与SVT伴室内差传的常用鉴别方法，它可使迷走神经张力增高而阻断折返机制终止室上速，而VT对CSM几乎无反应，偶有终止室速者，但发生率＜2%。 CSM还可使心室率减慢，从而显现被掩盖P波，有助于确定P波与QRS波关系。 药物试验 腺苷是十分有效的鉴别诊断药物， 腺苷对终止室上速有效。而对VT无效，在宽 QRS波心动过速期间不会发生低血压。 ATP对宽QRS波心动过速的鉴别 心电图鉴别WQRST的重要性 是鉴别 WQRST最简单、最方便、最迅速，且非常可靠的诊断方法。 心电图鉴别宽QRS波心动过速 通过体表心电图进行鉴别的前提条件： 1.要有12导联心电图，其中至少有3个导联同步 2.要有长程记录 阅图技巧 寻找窦性P波或异位P波 室房分离 室上性夺获与室性融合波 QRS波群形态 心动过速的起始和终止时ECG变化 胸前导联QRS波群一致性 无人区电轴 aVR导联 Vi/Vt比值 寻找分离的P波方法 ⑴不能识别P波的最主要原因之一是P波与T波融合在一起。融在T波中的P波常被误认为基线不稳或ST-T的变化 ⑵当室速心室率＞180bpm时，分离的P波在ECG中显露的机会极少 ⑶为寻找分离的P波，记录的心电图周期不应当是3~5个，而应当更长 ⑷寻找分离的P波应注意在Ⅱ、Ⅲ、avF导联寻找，因为这几个导联的P波振幅高，同时QRS波振幅低。（草堆现象，即在草低的地方容易寻找到丢失的东西），“风吹草低见牛羊”。 ⑸ESO导联有助鉴别（因ESO电极靠近左心房后壁，可记录到振幅较高的P波） 室房分离 是鉴别VT和SVT的重要条件 室房分离：心室率快于心房率 50％ VT存在室房分离， 30％ VT存在1：1室房逆传 20％ VT存在室房逆传文氏或2:1传导 室房分离诊断VT的特异性几乎100% 室房分离 发生条件： （1）心室率140bpm, （2）无室房逆传 （3）房室结下传功能正常 QRS波形态 如QRS波呈RBBB图型： V1导联 ① rSr，rsr，rR，rRS：SVT伴差传 ②R, Rs”或R时限30ms：VT “丑征” （ugly sign） 1990-Moulton提出 QRS波形态 如QRS波呈RBBB图型： V6导联: ①R/S1,呈“qRs、Rs、RS SVT伴差异性传导 ②R/S1 VT QRS波形态 QRS波形态比预期RBBB或LBBB形态差别越大，则越可能是室速。 QRS宽度在心动过速时，有宽有窄，几乎排除VT 当患者已有束支阻滞时，如果QRS波形态同窦性心律时相同，则可能是室上速。 少见情况下