病案管理与护理文件书写.pptVIP

书写顺序 填写栏目所列各项 　顺序 先写当日离去病室的病人：出院、转出（注明转何院、何科）、死亡（原因、时间）。 进入新病室的新病人：新入院、转入病人。 病室内重点护理的病人：即手术、分娩、危重、有异常情况的病人。 交班内容 新入院或转入病人 危重病人 已手术的病人 预手术、预检查和待特殊治疗的病人 产妇 老年、小儿、和生活不能自理的病人 病情突然有变化的病人 交班内容 新入院或转入病人 报告入科室时间和状态，病人主诉发病经 过和主要症状、体征、给以治疗和护理措 施结果。 交班内容 危重病人 报告生命征、瞳孔、神志、病情动态、特 殊抢救治疗护理措施及其效果等，对危重 病人的病情变化应详细记录。 交班内容 已手术的病人 实施何种麻醉、何种手术、手术经过、清醒时间、回病室情况，如生命征、切口敷料有无渗血，是否已排气、排尿、各种引流管是否通畅，输液、输血和镇痛药的应用等。 交班内容 预手术、预检查和待特殊治疗的病人 应报告将要检查的项目，术前用药和准备情况及注意事项。 交班内容 产妇　　 　报告胎次、胎心、宫缩及破水情况；产后 报告产式、产程、分娩时间、婴儿情况、出 血量、会阴切口、有无排尿及恶路情况。 交班内容 老年、小儿、和生活不能自理的病人 报告生活护理情况。 交班内容 病情突然有变化的病人 应详细报告病情变化情况，采取治疗和护 　理措施，需要连续观察和处理