重症脑损伤患者镇痛镇静的标注和专家共识.pptVIP

加强镇痛镇静监测的主要目的在于避免镇静过深。2013年SCCM镇痛镇静指南推荐，对于机械通气患者，可采用镇静药物的每日中断策略（DIS）或浅镇静策略。近期有研究探讨了针对脑损伤患者的DIS，结果发现每日中断镇静药物后患者应激激素明显升高，多数患者颅内压明显升高，颅内血流动力学和脑代谢指标发生明显不良变化。因此，对重症脑损伤患者实施DIS可能会引起病情恶化，这应引起临床医师的重视。在病情需要停用镇痛镇静药物时，应加强监测，避免对颅内血流动力学和脑代谢造成不良影响。 共识意见4：重症脑损伤患者接受镇痛镇静治疗的过程中，应建立多元化监测理念。当患者出现意识变化时，应仔细鉴别原因，尽一切可能发现颅内病情变化。（证据级别中、推荐级别强） 共识意见5：应建立重症脑损伤患者定时意识评估常规，其中应包括意识评估量表（如GCS）、瞳孔观察和神经系统体检。应建立神经系统影像学检查的标准。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见6：应建立重症脑损伤患者镇静深度监测和疼痛评估常规。（证据级别高、推荐级别强） 共识意见7：针对非脑损伤患者群体的研究提示，信度和效度最好的镇静深度评估工具包括RASS和SAS。对于存在主观表达障碍的非脑损伤患者，推荐应用疼痛的行为学评估系统，其中信度和效度最好的包括BPS和CPOT。对于脑损伤患者，有研究显示NVPS可行。可选择这些镇静和疼痛评估工具应用于重症脑损伤患者。（证据级别低、推荐级别弱） 共识意见8：重症脑损伤患者实施DIS的有效性和安全性尚有待进一步研究证实，目前不宜广泛开展。停用镇痛镇静药物时，应加强监测和评估。（证据级别低、推荐级别强） 3.镇痛镇静药物选择 脑损伤患者镇痛镇静药物的选择应遵循两个基本原则，即对中枢神经系统无附加损害且药物作用能够快速消除。脑损伤患者常用镇痛镇静药物包括丙泊酚、苯二氮卓类、巴比妥类和阿片类药物。近年来，右美托咪定应用于脑损伤患者的研究逐渐增多。到目前为止，尚无研究证实任何一种镇痛镇静药物具有绝对的选择优势。表2列出了这些镇痛镇静药物的主要药理学特点，表3列出了其对颅内外血流动力学的影响。 表2 脑损伤患者常用镇痛镇静药物的药理学特点 药物 消除半 清除率 表观分布 血浆蛋白 代谢途径 活性代谢产物 mg· 衰期（h) mgmin ·Kg﹣1 容积L/Kg 结合率（%) 丙泊酚 7.2 24 6.6 98 肝脏 无 咪达唑仑 2.0-2.5 4-8 1.1-4.8 95 CYP3A4 α-羟基咪达唑仑 硫喷妥钠 5.5-8.9 1.3-4.3 0.42-4.00 75-90 肝脏CYP2C19 戊巴比妥 戊巴比妥 22 0.74 0.89 5 肝脏CYP2C19 无 吗啡 1.7-4.5 12-23 3.4-4.7 36 葡萄糖醛酸化 吗啡-3-葡萄糖醛酸 吗啡-6-葡萄糖醛酸 芬太尼 3.7 13 4 84 CYP3A4 无 舒芬太尼 2.7 13 1.7 93 CYP3A4 无 瑞芬太尼 0.3 44 0.37 70 血浆酯酶 无 右美托咪定 2 8.2 1.3 94 葡萄糖醛酸化和CYP2D6 无 氯胺酮