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湖北省水土保持设施验收技术评估单位 申请表 单位名称： （盖章） 法人代表： （签字） 联 系 人： 办公电话： 手机： E—mail： 填表时间： 年 月 日 湖北省水利厅制 一、单位基本情况 单位信息 单位全称 单位性质 独立事业法人　□ 固定资产（万元） 独立企业法人　□ 注册资金（万元） 单位地址 邮　　编 传　　真 水土保持方案编制资质证书编号 工程咨询资质证书编号 专业技术人员统计信息 相关专业背景 技术人员总数 其中具水土保持专业学历人数 其中具高级技术职称人数 其中具中级技术职称人数 参与过水土保持方案编制、技术设计、监理监测、验收评估、规划编制或者科学研究工作的人员数量 技术负责人信息 姓　　名 专业技术职称 所学专业 从事水土保持 工作年限 工作简历 技术负责人 （技术负责人工作简历另加附页，内容应包括从事水土保持工作的经历，并由本人签字） 本人签字： 单位管理制度建立情况 二、水土保持相关专业技术人员情况 序号 姓名 身份证号 所学专业 学历 专业技术职称 参加水土保持技术 培训情况 人员业绩 说明：如该表行数不足，可加附页。 三、评估实验、测试仪器设备配备情况 设备类型 序号 设备名称 规格型号 数量 完好程度 备注 实验、测试、勘测、数据分析仪器设备 计算机绘制图、数据分析处理 设备 四、编制水土保持方案（或设施技术评估）报告书情况 项目名称 项目所在地 建设起止时间（年月） 水土保持方案批复机关及文号 项目征占地面积/挖填方量 （公顷/万方） 是否 独立完成 水土保持设施验收组织机关和时间 遴 选 组 委 会 预 审 意 见 （对单位基本情况、水保技术人员情况、仪器设备配备情况、水土保持方案编制业绩情况和技术、质量、经营、财务、安全管理制度建立情况等申请材料的真实性进行说明） 负责人签字： 年 月 日 厅 审 定 意 见 （单位盖章） 年 月 日 五、遴选意见 湖北省水土保持设施验收技术评估单位 申请表的填写说明及证明材料制备要求 一、申请表的填写说明 《湖北省水土保持设施验收技术评估单位申请表》表一至表四由申请单位填写。 （一）表一的填写说明 “单位性质”：如果是独立事业法人，只填写“固定资产”一栏；如果是独立企业法人，只填写“注册资金”一栏。 （二）表二的填写说明 １、“所学专业”可为大专、本科、研究生等阶段所学专业。 2、“参加水土保持技术培训情况”：参加过水土保持技术培训的技术人员，填写培训班名称（不包括申请单位内部的技术培训）。 3、“人员业绩”：水土保持方案编制、技术设计、监理监测、验收评估、规划编制或者科学研究工作中的一项或多项。 （三）表四的填写说明 “项目所在地”：跨省的线型工程只需填写省份名称，其余工程需填写省、市、县等三级行政区划名称。 二、证明材料制备要求 （一）法人证书证明材料 提供有效期内的事业单位法人证书（或企业法人营业执照）的复印件，并加盖单位行政公章。 （二）固定资产证明材料 提供固定资产清单，加盖单位财务专用章和行政公章。 （三）水土保持相关专业技术人员（含技术负责人）证明材料 １、提供身份证、毕业证书、职称证书的复印件。 ２、参加过技术培训的，还应提供相关培训证书或结业证书复印件。 ３、事业单位的水保技术人员提供编办印发的人员编制批复文件的复印件；企业单位的水保技术人员提供劳动工资关系（或劳动合同）、社保（或医保）等证明。 ４、提供技术负责人及相关水保技术人员的业绩证明材料（包括成果报告的封皮、责任页和目录的复印件，并加盖单位行政公章）。 提供表四所列项目的合同、协议或上级下达任务的文件复印件。已完成的项目，提供报告书的封面、责任页的复印件，并加盖单位行政公章；尚未完成的项目，提供委托合同、协议或上级下达任务的文件复印件。 （四）管理制度证明材料 提供单位建立的技术、质量、经营、财务、安全管理制度复印件。 三、关于材料装订的要求 1、所有材料的纸张一律采用A4幅面。 2、装订时，申请表和证明材料分别采用胶装方式装订成册。 4、材料装订一式五份。 四、申请证明材料的装订顺序 为了方便查阅，申请证明材料应按照以下的顺序装订： 1、单位申请文件。 2、法人证书（企业法人营业执