病理诊断报告内容与格式的明确规定.pdfVIP

盐城新东仁医院 病理诊断报告内容与格式的明确规定 一、病理报告的基本类型 1、Ⅰ类：明确和基本明确的病理诊断（需包括取材部位和疾病 名称）。 2 、II 类：不能完全肯定疾病名称和（或）病变性质，或对于拟 诊的疾病名称和（或）病变性质有所保留的病理诊断意向，可在拟诊 名称前冠以诸如病变“倾向” 、“提示”、“可能”、“考虑”、“符合”、 “疑为”、“不能排除（除外）”之类的词语。 3、III 类：切片上所显示的病变不足以诊断某种疾病时，只能 作病变形态的描写。 4 、Ⅳ类：送检标本过小、破碎、固定不当、自溶、严重机械挤 压变形、被烧灼、干涸等，无法做出病理诊断。 二、病理报告的基本内容 1、患者的基本情况，包括姓名、性别、年龄、病理号、送检医 院、科室、住院号或门诊号等。巨检和光镜下的要点描述，一般性病 变和小标本可酌情简述或省略。 2 、与病理诊断相关技术的检查结果 3、病理诊断 （1）送检多少标本都应有相对应的病理诊断。 （2）对恶性肿瘤的诊断，应包括手术部位、巨检分型、肿瘤分 级、浸润深度及预后有关的形态改变等。例如： “升结肠溃疡型腺癌 Ⅰ级，侵及粘膜下层。上下手术切缘均未见肿瘤组织，肠系膜淋巴结 3 枚均无癌肿转移” 。 （3）对病变部位不明确者，报告时可在部位处加括号，表示是 按临床的送检部位而定的。例如： “（上腭）乳头状瘤”。 （4 ）对于疑难病例或做出 II 、III 类诊断的病例，可在报告后 酌情附加：①建议：进行其他相关检查，再取肿瘤深层组织，随访或 密切随访，必要时复查或再做活检等。②注释或讨论。 经过会诊的病例， 可将各方病理会诊意见列于该例患者的病理报 告中。