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一例胸闷患者带来的思索 大庆油田总医院 刘胜全 患者的一般情况 患者 男性 85岁 因“间断胸闷黑矇2日”入院。 否认高血压病、糖尿病病史；否认COPD史； 否认上消化道溃疡及消化道出血病史； 发病过程 患者自诉2日前于久坐站立时出现黑矇，无晕厥、抽搐，数秒钟缓解，未在意，患者在四医院，查心电图提示窦性心律，高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST段改变。急诊予“心律失常、高度房室传导阻滞”收入。 入院查体 P 43次/分 R 20次/分 BP161/62mmHg 一般状态欠佳，抬入病室，查体合作。无明显贫血外观，口唇无发绀，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心率43次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 相关检查 心电图提示窦性心律，高度房室传导阻滞，交界性逸搏心律，ST段改变。 重症肌钙蛋白329ng/L。随机指尖血糖5.7mmol/l。 超声心动提示左房轻大，左室松弛型下降，二三尖瓣及主动脉瓣少量反流。心动过缓。EF 66%.（四医院） 入院诊断 心律失常 病态窦房结综合征 III度房室传导阻滞 交界性逸搏心律 冠心病？ 入院后相关检查 急诊肌钙蛋白I 1.110ng/ml。BNP 5430.00pg/ml CK-MB2.91ng/ml。肌酐118.20umol/L。 血常规WBC19.8×109/L、NEUT%78.80%。 治疗过程 立普妥20mg 每晚一次口服； 速尿20mg 日一次口服； 奥美沙坦酯10mg 日一次口服 美普清 两片每日两次口服 因考虑患者存在病态窦房结综合征，有可能需安装心脏起搏器，故暂不给予抗凝药物治疗。 病情发展 入院后次日患者自诉胸闷、气短，伴喘息，心电监护示窦性心律，心率70次/分，双肺呼吸音粗，双肺呼气末可闻及干鸣音，给予静点多索茶碱葡萄糖0.3g、微量泵输入生理盐水50ml+盐酸多巴酚丁胺200mg（3.0ml/H）对症治疗。 同时完善床头胸片、降钙素原，请呼吸科会诊。 病情发展 上述处置两小时后，患者仍喘息、气短，再次给予静点生理盐水100ml+甲基强的松龙80mg对症治疗。 给予静点碳酸氢钠注射液5g纠酸对症治疗。 入院第二天上午 降钙素原0.054ng/ml。BNP 9007pg/ml。 血常规WBC26.7×109/L、NEUT%90.4%。 患者心率80次/分，呼吸困难发作不能平卧，且白细胞计数高，双肺满布干啰音，建议加用头孢哌酮钠他唑巴坦钠抗炎治疗。 继续甲强龙及多索茶碱静点解痉对症。 建议待患者病情相对平稳时择期植入永久起搏器。 入院第二天中午 患者端坐呼吸不能平卧，心率80次/分，听诊双下肺可闻及干湿啰音，临时给予拖拉塞米注射液20mg静推。 患者仍频繁胸闷气短，不能平卧，临时给予生理盐水10毫升+盐酸吗啡注射液3毫克静推，并加用米力农微量泵输入强心治疗，30分钟后患者胸闷喘息明显缓解可半卧。 超声心动 入院第三天 患者胸闷气短较前明显减轻，未再有夜间憋醒，无恶心、呕吐等不适主诉，BP 140/70mmHg 双肺呼吸音粗，双肺可闻及少许干湿啰音，心率78次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。 入院第四天 患者胸闷喘息明显缓解，可以平卧。入院后未再有黑朦。偶有咳中带血，无发热。P 86次/分 BP 115/51mmHg ，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿啰音。 转入普通病房。